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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Chirurgie et toxine botulique


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Les indications
Elles sont restreintes. Elles s’adressent à des amblyopies fonctionnelles profondes, avant 2 ans, rebelles aux traitements médicaux. On les appelle des amblyopies motrices, le trouble moteur semblant conditionner le trouble sensoriel. Elles se rencontrent dans les amblyopies majeures. L’échec thérapeutique peut survenir malgré un traitement médical bien fait contre l’amblyopie mais aussi par manque de coopération des parents et/ou des enfants. Les parents se découragent devant la gêne considérable de l’enfant dont l’œil sain a été occlus et dont l’œil dévié ne parvient pas à se redresser ou alors avec de fortes secousses nystagmiques.
Le but de la chirurgie et de l’injection de toxine botulique est donc de redresser le plus rapidement possible l’œil dévié amblyope pour favoriser une fixation plus confortable.
Les moyens dont nous disposons pour relâcher le droit interne sont au nombre de 2 :
• Soit la chirurgie d’affaiblissement du droit interne de l’œil dévié ;
• Soit l’injection de toxine botulique dans les 2 droits internes.
Ces deux gestes s’effectuent sous anesthésie générale, le premier avec intubation, le second sans intubation car il est très rapide.
La chirurgie dans l’amblyopie motrice
En règle générale, elle est effectuée sur le droit interne de l’œil amblyope. Elle consiste en un recul du muscle selon le test d’élongation musculaire et une opération du Fil. On peut y associer une plicature du droit externe.
L’avantage de cette technique est la réduction angulaire immédiate. Les inconvénients sont la cicatrice musculaire lorsqu’il faut compléter ultérieurement l’acte chirurgical, et la survenue possible d’une exotropie consécutive.
L’injection de toxine botulique dans l’amblyopie motrice
Cela a été notre première indication de toxine botulique sous anesthésie générale. Sous microscope, la toxine est injectée (1,25 U dans 0,1 ml de sérum physiologique à 0,9  %) dans les deux droits internes après que l’on ait effectué une boutonnière conjonctivale en regard du muscle. L’injection a lieu entre 8 et 10 mm de l’insertion. L’avantage est que l’effet chimique est transitoire, 5 semaines environ, mais il n’apparaît que 48 heures après l’injection.
L’effet est maximum au dixième jour avec une divergence qui peut remplacer la convergence sur l’œil amblyope. Effectuée chez de tout jeunes enfants (entre 8 mois et 2 ans), cette modification angulaire permet un éventuel réajustement oculomoteur central.
Nous n’avons jamais observé chez ces patients d’exotropies consécutives à long terme.
Lorsque nous devons compléter la réduction angulaire par la chirurgie vers l’âge de 3 à 4 ans, il n’y a soit aucune cicatrice visible sur les muscles droits internes, soit une petite zone de fibrose superficielle de 1 mm au point d’injection.
Les injections peuvent être renouvelées 2 à 3 fois pour réduire l’angle au maximum.
Les inconvénients de la toxine sont les effets secondaires inconstants :
• Le ptôsis. Il survient 48 heures après l’injection. Le plus souvent partiel, il dégage l’axe optique ;
• S’il est total, il nécessite une coopération parentale pendant 3 à 4 jours, afin de soulever la paupière supérieure par du Micropore® dans la journée afin d’éviter une amblyopie plus importante ou une amblyopie à bascule, si l’œil sain est masqué ;
• Le torticolis. Il s’installe en 48 heures et pour 8 à 10 jours. Il est lié à une parésie d’adduction qui est, en général, asymétrique. L’enfant a un torticolis, tête tournée du côté opposé à la parésie la plus importante.
Dès que la chirurgie ou l’injection de toxine botulique a eu lieu, il faut reprendre la cure de l’amblyopie et la prophylaxie de sa récidive. L’œil amblyope étant moins dévié, le traitement médical classique est mieux supporté par l’enfant.
Conclusion
La chirurgie et la toxine botulique ne sont qu’une étape intermédiaire au cours des échecs du traitement médical de l’amblyopie précoce.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015