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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Prophylaxie


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Introduction
L’amblyopie peut être fonctionnelle ou organique.
La prophylaxie intéresse tous les types d’amblyopies, mais particulièrement l’amblyopie fonctionnelle, effet secondaire d’un strabisme.
Dans l’amblyopie fonctionnelle, l’œil est sain. Il n’acquiert pas ou perd ses capacités visuelles pour différentes raisons :
• Le strabisme. C’est la principale cause. Lorsqu’un œil est constamment dévié et ne prend jamais la fixation, l’acuité visuelle baisse progressivement et la fixation se dégrade. C’est une amblyopie unilatérale ;
• Les amétropies fortes non corrigées ;
• Les anisométropies ;
• Le nystagmus. Il gêne le développement visuel et entraîne une amblyopie quand il est important.
Dans les 3 derniers cas, l’amblyopie fonctionnelle peut être évitée par le port des lunettes le plus précocement possible.
Dans l’amblyopie organique (cataracte, opacités cornéennes, troubles du vitré & lésions rétiniennes centrales), l’œil est anormal. L’amblyopie peut être unie ou bilatérale. Certaines atteintes congénitales sont curables. Le traitement doit intervenir le plus tôt possible si on veut éviter une amblyopie irréductible.
Nous aborderons le problème de l’amblyopie fonctionnelle, complication du strabisme. Nous dirons un mot de certaines amblyopies organiques.
Deux questions :
• Comment empêcher l’apparition de l’amblyopie ?
• Comment éviter la rechute de l’amblyopie après traitement ?
C’est le problème de la postcure de l’amblyopie.
Comment empêcher l’apparition de l’amblyopie chez les sujets strabiques ?
La prise en charge précoce des enfants strabiques a entraîné une diminution spectaculaire du nombre d’amblyopies fonctionnelles. Chez les strabiques, on sait que l’amblyopie fonctionnelle est la conséquence de la déviation permanente d’un œil, alors qu’au contraire une amblyopie organique unilatérale congénitale est souvent la cause d’un strabisme.
L’amblyopie fonctionnelle n’existe pas à la naissance. Elle se développe entre 6 et 18 mois chez les strabismes précoces, lorsqu’un œil n’est jamais fixateur.
Étude 1 985
• 161 strabismes examinés avant 2 ans 1/2 ;
¬ 100 strabismes précoces constants avant 6 mois,
¬ 61 strabismes débutent après 1 an ou sont intermittents avant 1 an.
• Même ophtalmologiste ;
• 1er examen avant 2 ans 1/2 ;
• Recul de 1 à 16 ans.
2 groupes :
• Enfants examinés avant 1 an : 69 (12  % d’amblyopes) ;
• Enfants examinés après 1 an : 92 (37  % d’amblyopes).
Si, dans ces 161 strabismes, on ne retient que les strabismes constants avant 6 mois (100 sujets), on trouve :
• 12  % d’amblyopes dans le groupe pris en charge avant 1 an ;
• 44  % d’amblyopes dans le groupe qui n’a consulté qu’après 1 an.
L’amblyopie fonctionnelle est la conséquence de la déviation permanente d’un œil :
• Strabismes alternants : pas d’amblyopie ;
• Strabismes non alternants : amblyopie possible.
Roth et Madame Lobstein ont insisté sur une période très importante : la phase de dominance motrice d’un œil.
Celle-ci est observée chez les strabismes précoces, entre 6 mois et 18 mois :
• Il n’y a pas d’alternance du strabisme ;
• L’œil constamment dévié n’est pas encore amblyope ;
• La fixation est fovéolaire ;
• La mesure de l’acuité visuelle au test de Teller confirme que l’acuité visuelle de l’œil dévié est normale ou peu diminuée.
C’est à ce stade que l’on doit commencer le traitement pour empêcher l’installation de l’amblyopie fonctionnelle.
Que faire ?
Dans tous ces cas d’amblyopies, il faut insister sur l’importance :
• De faire le plus tôt possible une réfraction, de refaire cette réfraction régulièrement ;
• Du port de la correction.
Il est souhaitable que tous les enfants soient examinés vers 4 mois :
• Examen ophtalmologique ;
• Examen orthoptique.
Trois examens très utiles ont complété depuis quelques années nos investigations :
• Mesure de l’acuité visuelle par le test de Teller ;
• Appréciation de la vision stéréoscopique au test de Lang ;
• Observation de l’acquisition des 2 phases du nystagmus optocinétique :
¬ Réponse à une stimulation temporo-nasale vers 4-6 mois,
¬ Apparition d’une réponse à une stimulation naso-temporale après 6 mois (jusqu’à 18 mois).
2 tableaux :
• Soit l’enfant est orthophorique (avec ou sans épicanthus). On suivra :
¬ La progression de l’acuité visuelle,
¬ La mise en place de la vision binoculaire (NOC & Lang).
• Soit il existe un strabisme. On surveillera :
¬ L’alternance [strabisme alternant, dominance motrice & strabisme non alternant (amblyopie possible)],
¬ L’acuité visuelle.
• Dans tous les cas de strabisme :
¬ Réfractions sous cycloplégies répétées,
¬ Port de la correction optique,
¬ La prophylaxie de l’amblyopie se fait par une occlusion intermittente du bon œil dès qu’il n’y a plus d’alternance du strabisme.
Comment éviter la rechute de l’amblyopie après traitement ?
Après traitement de l’amblyopie, quand peut-on arrêter le traitement sans risque de rechute de l’acuité visuelle ? C’est le problème de la durée de la postcure de l’amblyopie.
Théoriquement
• Strabisme alternant. Il n’y a pas de risque de rechute de l’acuité visuelle ;
• Strabisme non alternant. La postcure doit être maintenue jusqu’à 8 ans.
Faut-il obtenir à tout prix l’alternance dans tous les strabismes ? Est-ce possible ?
Dans le mémoire d’orthoptie, « Maintien de l’acuité visuelle après traitement de l’amblyopie chez les strabismes précoces et tardifs (96 strabismes précoces, 50 strabismes tardifs)  » (Lyon, 1 990), on constate que l’alternance spontanée après traitement d’amblyopie est très rarement obtenue, et surtout très rarement maintenue après l’arrêt du traitement.
Cette alternance à tout prix n’est pas souhaitable :
• D’une part parce que l’acuité visuelle se maintient même s’il n’y a pas d’alternance spontanée. C’est le cas de nombreux strabismes précoces ;
• D’autre part, les adultes gênés par une diplopie ont souvent un strabisme devenu alternant après un traitement prolongé jusqu’à 14-15 ans.
À mon avis, il vaut mieux rester au stade de la dominance motrice de l’œil directeur, tout en évitant la complication qu’est l’amblyopie fonctionnelle.
Mémoire 1 990 :
• 9 cas (9/96) de rechute d’amblyopie dans les strabismes précoces (0,96  %) ;
• 11 cas (11/50) de rechute d’amblyopie dans les strabismes tardifs (22  %).
En pratique
Strabismes précoces
Le traitement précoce médical et/ou chirurgical doit viser à obtenir une microtropie. La post-cure de l’amblyopie est réduite (arrêt vers 3-4 ans), même en l’absence d’alternance (lien binoculaire ?) ; surveillance d’acuité visuelle 2 fois/an.
Strabismes tardifs
La postcure de l’amblyopie est plus longue car les récidives de l’amblyopie sont plus fréquentes : occlusion intermittente du bon œil, pénalisation alternante, secteurs… Jusqu’à 8 ans.
Les amblyopies organiques
Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales. Une amblyopie fonctionnelle vient souvent s’ajouter à l’amblyopie organique.
Je voudrais aborder 2 points seulement :
• Quand il existe un strabisme avec une lésion organique (lésion toxoplasmique paracentrale, atrophie optique…) sur l’œil dévié, il faut faire un essai raisonnable de traitement de l’amblyopie. En effet, souvent une amblyopie fonctionnelle et curable s’ajoute à l’amblyopie organique.
• Le syndrome du monophtalme s’observe quand il existe une amblyopie organique sévère congénitale d’un œil. Dans la cataracte congénitale unilatérale totale, on sait que l’on ne peut espérer guérir l’amblyopie de l’œil atteint. Mais la cure chirurgicale précoce (2-3 mois) de la cataracte est une véritable prophylaxie du nystagmus du bon œil. Car ce nystagmus entraînera une amblyopie du bon œil s’il est très important.
Enlever la cataracte congénitale unilatérale ne peut pas guérir l’amblyopie de cet œil, mais permet un développement correct de l’autre œil.
Conclusion
Prophylaxie de l’amblyopie
• Dépistage
• Examen précoce
• Traitement
La prévention de l’amblyopie fonctionnelle secondaire au strabisme, est de commencer le traitement au stade de dominance motrice du bon œil, alors que l’amblyopie n’est pas encore constituée (l’acuité visuelle est un peu diminuée & la fixation est correcte).
La plasticité cérébrale des premières années de la vie explique probablement la facilité du traitement et surtout le maintien de l’acuité visuelle même en l’absence d’alternance.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015