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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Pénalisations optiques


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Introduction
Les pénalisations optiques sont des surcorrections négatives ou positives, unilatérales, essentiellement utilisées dans le traitement de l’amblyopie monoculaire.
Nous exclurons de cette étude :
• Les surcorrections bilatérales ;
• Les verres progressifs et les double-foyers ;
• Les prismes.
Les différents types de pénalisations optiques
Nous décrirons les pénalisations optiques négatives et positives :
Les pénalisations optiques négatives (ou totales)
Principe
Une surcorrection négative unilatérale associée à une cycloplégie prolongée obligatoire, interdit toute vision de près et de loin de l’œil pénalisé (d’où leur qualificatif de totale), mais conserve le tonus lumineux, à la différence d’une occlusion, c’est-à-dire qu’un flux lumineux parvient toujours sur la rétine.
Réalisation
• La surcorrection sera d’au moins trois dioptries ;
• La cycloplégie est obligatoire afin de brouiller toute vision utile et d’éviter tout effort accommodatif intempestif de l’œil pénalisé. L’absence de cycloplégie ruinerait la pénalisation et augmenterait l’angle de déviation strabique. Cette cycloplégie sera entretenue par une instillation de collyre atropine 0,5 une fois par jour ; en cas d’allergie à l’atropine, l’homatropine ou la duboisine seront prescrites, voire du Cyclopentolate mais plusieurs fois par jour ;
• L’enfant ne doit pas regarder par-dessus ses lunettes, sinon le bénéfice de pénalité est perdu ; c’est dire l’importance de l’adaptation des montures. En cas d’hypermétropie supérieure à trois dioptries et a fortiori chez l’aphake, l’instillation de collyre atropinique est à elle seule très efficace puisque dans ce cas, même si l’enfant regarde par-dessus ses lunettes, sa vision sera floue.
Risques
• Possibilité d’allergie au collyre qui sera remplacé ;
• Photophobie en lumière vive ;
• Bascule.
En cas de bascule d’amblyopie, c’est l’œil dominant qui devient amblyope. Certains la recherchent systématiquement, comme preuve de l’efficacité du traitement. Dans l’immense majorité des cas, la bascule est réversible. Toutefois, afin de ne pas affoler les parents, il convient de pratiquer une surveillance étroite d’un enfant mis sous pénalisation totale avec contrôle deux fois par semaine si nécessaire comme pour une occlusion.
Les pénalisations positives
Principe
Une surcorrection positive placée devant un œil l’oblige à voir de près, tandis que l’autre œil normocorrigé voit de loin (et de près). Cette surcorrection sera d’une à cinq dioptries ; la cycloplégie est facultative et exerce un rôle adjuvant.
Les pénalisations optiques positives ne s’opposent pas aux pénalisations par filtre opaque (type Ryser) ; elles représentent un autre mode de traitement dont les principes sont différents :
• Il y a rupture du lien binoculaire ;
• Leur effet s’exerce en vision de loin, la vision de près étant maintenue (effet loupe), à la différence des filtres.
Les différents types de pénalisations optiques positives
• La surcorrection, 3 à 4 dioptries en moyenne, est placée devant l’œil amblyope, l’autre œil dominant étant normocorrigé et cycloplégié. Cette méthode est peu utilisée actuellement ; elle suppose que la récupération d’acuité visuelle se fasse d’abord de près, puis de loin. En fait, l’acuité visuelle est un pouvoir séparateur angulaire qui s’exerce aussi bien de près que de loin. Ce qui importe, c’est que le sujet fasse travailler son œil amblyope en priorité et la majeure partie du temps. C’est pourquoi nous lui préférons l’occlusion ou la pénalisation optique totale.
• La surcorrection positive est placée devant l’œil dominant. Dans ces conditions, l’œil dominant, cycloplégié ou non, ne voit que de près (à condition comme toujours que l’enfant ne regarde pas par-dessus ses lunettes, intérêt d’une bonne monture, et de la cycloplégie) ; l’œil dominé amblyope voit de loin mais aussi de près. Lorsque l’œil dominé voit de loin et l’œil dominant voit de près, on dit qu’il y a une bonne balance spatiale ; l’observation d’une bonne balance spatiale est un gage d’efficacité du traitement.
La pénalisation positive unilatérale lutte également contre le facteur accommodatif puisqu’en vision de près, la fixation est prise généralement par l’œil dominant pénalisé dont l’accommodation n’est plus sollicitée.
Les surcorrections positives seront d’au moins trois dioptries. Mais, chez les tout-petits, on peut proposer jusqu’à cinq dioptries. Au fur et à mesure que l’acuité visuelle de l’œil amblyope récupère, la pénalité sera diminuée. Le risque de bascule est plus faible que dans la pénalisation totale, mais la surveillance est tout de même nécessaire.
Les pénalisations positives alternantes
Une surcorrection positive placée alternativement devant un œil puis devant l’autre, provoque une prise de fixation alternée en vision de loin, la vision de près étant indifférente ; deux paires de lunettes sont à prescrire.
Ce système trouve sa place dans les amblyopies à bascule d’équilibre difficile et la prévention systématique du risque amblyopique chez le tout-petit (40  % dans l’ésotropie). La pénalité est portée de façon symétrique en changeant d’œil fixant tous les jours, ou asymétrique, un jour sur deux ou un jour contre plusieurs jours en fonction de la dominance antérieure.
Pénalisation positive et correction exacte
Chez un sujet normosensoriel binoculaire présentant une amblyopie (anisométropie, strabisme intermittent), le traitement de l’amblyopie peut décompenser une union binoculaire normale et une déviation latente. Dans ces conditions, lorsque le traitement de l’amblyopie aura été suffisamment amorcé, il est quelquefois utile de recourir à ce type de traitement qui entretient la cure de l’amblyopie par la pénalisation, et ménage l’union binoculaire par la correction exacte ; l’union binoculaire normale étant le garant de la compensation de la déviation latente.
Les indications des pénalisations optiques
Les principes du traitement de l’amblyopie
Le traitement d’une amblyopie se doit d’être continu, constant et adapté à la différence d’acuité visuelle. Il faut éviter les traitements intermittents. C’est la constance de la rééducation qui assure sa progression continue.
L’œil dominant pénalisé aura toujours une acuité visuelle de loin nettement inférieure à celle de l’œil dominé normocorrigé. Pour cette raison, il importe de connaître parfaitement la réfraction de l’œil dominant, afin d’éviter qu’une hypermétropie sous-estimée ne conduise à annuler l’effet de la pénalisation.
La bascule de fixation doit être observée en cas de strabisme : l’œil dominant fixe de près et l’œil dominé de loin.
La loi de la riposte graduée exige que l’importance de la pénalité soit fonction de la différence d’acuité entre les deux yeux.
Le bilan clinique sera toujours complet avec examen ophtalmologique et réfraction mesurée après une cycloplégie bien conduite et répétée.
L’évaluation de l’amblyopie
Chez le tout-petit, son appréciation est difficile : étude du comportement, essai de quantification par une méthode de regard préférentiel.
Chez le plus grand, lorsque l’acuité visuelle est chiffrable, on appréciera l’importance de l’amblyopie afin de choisir le type de pénalité.
Le traitement sera proposé lorsque le sujet est encore dans une période de possible récupération, c’est-à-dire quatre à sept ans dans l’amblyopie strabique, et sept à dix ans dans l’amblyopie anisométropique. Au-delà, les chances de récupération sont beaucoup plus aléatoires, ce qui n’exclut pas des essais de traitement chez des sujets particulièrement motivés.
L’importance de la pénalisation est fonction du degré de dominance oculaire. Cette dominance s’apprécie de deux manières :
La dominance sensorielle traduit le décalage entre les deux acuités. Plus que la valeur absolue d’acuité visuelle, en respectant une valeur seuil inférieure bien sûr, c’est leur pourcentage relatif qui importe. En effet, un écart de quatre dixièmes entre un et cinq dixièmes constitue une amblyopie profonde, alors qu’entre huit et douze-dixièmes, il représente une amblyopie légère. Les acuités visuelles suivent une loi de progression géométrique et non arithmétique (fonction logarithmique) : il y a autant d’écart d’acuité entre un et deux dixièmes qu’entre cinq et dix-dixièmes (« une octave  »). Pour simplifier et éviter l’emploi d’unités logarithmiques, on utilisera le chiffrage des acuités visuelles en pourcentage relatif, ce qui respecte la notion de progression géométrique. Ainsi nous classerons les amblyopies en :
• Profondes, si le rapport d’acuité est inférieur à 20  % ;
• Moyennes, entre 20 et 50  % ;
• Légères entre 50 et 100  %.
La dominance motrice traduit l’aptitude à prendre la fixation en monoculaire. Elle est plus facile à apprécier chez le strabique en déviation manifeste. Cette fixation sera :
• Erratique, instable, nystagmique en cas d’amblyopie profonde ;
• Prise mais non maintenue en binoculaire en cas d’amblyopie moyenne ;
• Maintenue en binoculaire mais basculant après réouverture des yeux en cas de dominance légère ;
• Parfaitement maintenue par chaque œil à la réouverture des paupières en cas d’alternance vraie, chose rare.
En général, il y a correspondance entre dominance motrice et dominance sensorielle. C’est l’œil le plus faible en acuité qui louche ; mais cette règle ne se vérifie pas toujours lors de la récupération des amblyopies. On peut assister à un maintien de la dominance motrice d’un œil dont l’acuité devient plus faible que l’œil primitivement amblyope. Bascules sensorielles et bascules motrices ne vont pas toujours de pair. Il faut connaître ce phénomène, lié à une sidération neuronale, dans la surveillance du traitement.
La prescription d’une pénalisation doit provoquer une bascule de fixation, en vision de loin bien sûr, mais également en vision intermédiaire dès cinquante centimètres.
La pénalisation est en général donnée en relais d’une occlusion en fonction de l’importance de l’amblyopie. Dans les amblyopies profondes, la priorité est toujours donnée à l’occlusion du bon œil.
En cas d’occlusion impossible, rejetée par le patient, la pénalisation négative (= totale) peut être proposée. Elle sera d’autant plus efficace que l’amétropie de l’œil dominant est forte (le sujet n’étant plus tenté de regarder par-dessus ses lunettes). On rappelle que la cycloplégie de l’œil dominant est obligatoire dans la pénalisation totale. Ce type de pénalisation est très efficace dans les hypermétropies fortes et les cataractes congénitales opérées.
Les pénalisations positives ne seront efficaces que sur les amblyopies moyennes. Elles sont inefficaces sur les amblyopies profondes. Il est nécessaire que l’œil dominé parvienne au moins à 50  % de l’acuité du bon œil et que la bascule de fixation soit obtenue dès la vision intermédiaire, pour que la pénalisation positive soit efficace.
Le traitement par pénalisation positive doit être maintenu constamment. Les traitements intermittents sont déconseillés. En effet, dès que le traitement est interrompu, on assiste à une rechute d’acuité, ce qui ralentit la progression et décourage les familles. Comme un plâtre sur une fracture, il est interdit de supprimer le traitement avant consolidation.
La pénalisation positive sera éventuellement potentialisée par une cycloplégie, avec au départ une surcorrection allant jusqu’à cinq dioptries. La pénalité sera diminuée progressivement en ayant soin de surveiller toujours que l’œil dominé ait une meilleure performance de loin que l’œil dominant pénalisé ; c’est une condition impérative sinon la pénalité est inefficace (rapport d’acuité inférieur à 20  %). C’est dire l’intérêt de surveiller régulièrement les amétropies par des cycloplégies répétées afin de « dégorger  » toute hypermétropie latente. Il faut éviter que le sujet « mange sa pénalité  », la rendant inefficace.
Après guérison, qui n’est en fait qu’apparente, l’amblyopie étant un phénomène complexe qui ne se résume pas qu’à la simple baisse d’acuité, il convient d’assurer la prophylaxie de la rechute de l’amblyopie.
Celle-ci sera d’autant plus probable qu’il s’agit d’une amblyopie strabique avec anisométropie, traitée tardivement. Cette prophylaxie se fera par une pénalité légère, surcorrection d’une à deux dioptries, alternée éventuellement avec une correction exacte, surtout en cas de vision binoculaire normale.
Chez les jeunes enfants commençant à coopérer, il est fréquent d’observer en vision de loin des résultats faibles de quelques dixièmes. L’égalité d’acuité visuelle entre les deux yeux ne signifie pas pour autant une absence d’amblyopie. En effet, avec l’âge, l’acuité visuelle de l’enfant va s’améliorer. Cette acuité ne peut augmenter que sur un œil et pas sur l’autre. C’est le syndrome de l’amblyopie cachée qui appelle à une surveillance étroite.
Les inconvénients des pénalisations
Comme toute rééducation, la cure d’amblyopie ne procure aucun plaisir. Il faut savoir stimuler les patients et leur entourage. Il faut bien informer les éducateurs et les familles qu’avec une pénalisation l’enfant verra moins bien que sans lunettes, ce qui semble un comble et conduit l’observateur non averti à faire ôter les lunettes.
Le risque majeur des traitements d’amblyopie est basé sur la régression de l’enfant sur le plan comportemental et scolaire. Il faut l’encourager, le stimuler, car le traitement est long, sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Il sera d’autant plus long que la découverte aura été tardive, lors du cours préparatoire par exemple. Cela souligne l’intérêt du dépistage précoce des amblyopies.
Le risque des pénalisations de révéler la composante latente d’un nystagmus est variable. Dans les strabismes avec forte composante latente, une pénalisation, tout comme une occlusion, peut déclencher un nystagmus et gêner la récupération d’une amblyopie par les tremblements induits. C’est un problème difficile, car on sait que l’amélioration de l’œil amblyope retentit sur celle du strabisme et du nystagmus.
Il faut trouver le système pénalisant le moins nystagmogène, compatible avec une pénalité suffisante, permettant une récupération efficace d’acuité visuelle.
Dans les amblyopies strabiques à petit angle, la récupération de l’acuité visuelle s’accompagne d’une augmentation du pouvoir accommodatif majorant l’angle strabique. Les parents doivent être avertis de cette éventualité afin d’éviter toute mauvaise surprise.
Le risque de bascule est fréquent. Il faut surtout ne pas s’affoler, ce qui conduirait à perdre son patient. Il faut en avertir les parents. La survenue d’une bascule exige non seulement l’arrêt du traitement mais nécessite aussi son inversion. À ce sujet, on doit se souvenir que dominances motrices et sensorielles ne vont pas toujours de pair et que la surveillance étroite d’un amblyope traité est indispensable.
Si le traitement est long, la prophylaxie de la rechute n’en est pas moins longue. Il n’y a pas de règle absolue, mais en général il faut maintenir la pénalisation certes décroissante, sur plusieurs mois après égalisation visuelle. La suppression de la pénalisation sera étroitement surveillée. À la moindre rechute d’acuité, celle-ci sera immédiatement reprise. La probabilité de rechute est une fonction statistiquement décroissante avec l’âge qui tend à s’annuler vers quatorze ans.
Conclusions
Quant à l’amblyopie, il est nécessaire de souligner l’intérêt d’un dépistage précoce, d’un traitement immédiat dont le résultat positif aura un effet stabilisant dans la cure du strabisme.
Quant au traitement, il est facile à décrire mais difficile à exécuter. Si l’amblyopie ne représente pas un risque vital, son traitement est capital dans un but fonctionnel pour l’obtention de divers permis de conduire et aptitudes professionnelles sans oublier le redoutable risque de perte du bon œil, accru par la longévité.
Le traitement de l’amblyopie est un compromis entre ce qui devrait être fait, le traitement orthodoxe, et ce qui sera fait en fonction du contexte et des possibilités du milieu.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015