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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Occlusion


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Introduction
L’occlusion est un des moyens les plus anciens de l’arsenal thérapeutique mis à la disposition de tout ophtalmologiste dans la lutte contre l’amblyopie.
Ce moyen répond parfaitement aux commandements du traitement du strabisme qui ont été énoncés par M.A. Quéré en 1 990 à Nantes lors du colloque consacré au traitement médical du strabisme (9,10). L’occlusion respecte les troisièmes et cinquièmes commandements :
• 3e commandement : « le traitement doit être précoce et immédiat : l’amblyopie est une urgence  » ;
• 5e commandement : « la coopération des parents est nécessaire  ».
L’intérêt de l’occlusion pour le traitement de l’amblyopie est bien connu. En effet, les effets de l’occlusion ont fait l’objet de nombreux travaux expérimentaux (3,8) qui démontrent l’efficacité de la méthode.
Pour la plupart des auteurs, l’occlusion reste une technique de choix dans la lutte contre les perversions sensorielles. Ces dernières années, l’apparition de nouveaux moyens comme les secteurs ou les pénalisations optiques a quelque peu limité ses indications. Mais elle reste la méthode de référence bien souvent indispensable pour la cure de la plupart des amblyopies.
Nous excluons de notre étude les occlusions en secteurs qui seront analysées ultérieurement car leurs mécanismes d’action sont bien différents de ceux de l’occlusion totale.
Les moyens d’occlusion
Ils sont nombreux et présentent chacun les avantages de leur spécificité. Il faut néanmoins souligner ici les deux caractères indispensables qu’ils doivent posséder pour garantir un résultat positif.
Prérequis des moyens
L’efficacité
Les moyens d’occlusion devront être adaptés au contexte sensori-moteur. Il faut dès ici distinguer les deux types d’occlusion possibles (M.A. Quéré) : occlusion sur verre et occlusion sur peau.
L’occlusion sur verre doit être réservée à des amblyopies modérées, lorsque le déficit entre l’œil dominé et l’œil fixateur reste inférieur ou égal à 4/10. Par ailleurs, elle n’est efficace que lorsque des conditions draconiennes sont respectées :
• Port constant des montures ;
• Montures adaptées à la technique ;
• Coopération de l’enfant. Celui-ci ne devra pas regarder par-dessus ses lunettes.
L’esthétique
C’est la deuxième qualité. L’enfant et les parents doivent accepter ce traitement contraignant qui crée, de façon temporaire, un nouveau handicap. Celui-ci s’ajoute à la disgrâce esthétique qui reste bien souvent le signe d’appel de la consultation. Les parents doivent être convaincus de l’absolue nécessité de ce traitement.
Les différents moyens
L’occlusion sur peau
Elle est réalisée le plus souvent grâce à l’aide d’un Opticlude (r). Cette rondelle autocollante adhésive à usage unique permet une obturation totale une fois qu’elle est collée sur le pourtour orbitaire. En outre, ce moyen présente de nombreux autres avantages :
• Difficile à enlever par l’enfant lui-même ;
• Très bonne tolérance cutanée, car hypoallergique ;
• Port de lunettes possible, donc de la correction optique ;
• Port en continu tout au long du nycthémère voire pendant quelques jours avant changement ;
• Caractère esthétique satisfaisant car la couleur de l’Opticlude (r) est de couleur chair ;
• Faible coût et remboursement par la Sécurité Sociale.
L’occlusion par compresse est possible, mais celle-ci est moins esthétique. Surtout, elle est facilement enlevée par l’enfant et rend difficile le port de lunettes.
L’occlusion sur verre
Ses indications sont particulières et elle peut faire appel à plusieurs procédés :
L’occlusion par adhésifs
Ceux-ci doivent, bien entendu, être opaques et discrets. Dans la Clinique Ophtalmologique Universitaire de Nantes, nous utilisons du Tesaflex® n° 4169 qui allie simplicité et économie (peu onéreux et utilisation de longue durée) aux critères d’efficacité définis précédemment.
Les adhésifs de couleur sont trop voyants et les collants pour pansements trop salissants (Micropore®, Sparadrap®).
L’occlusion par « verres antireflets  »
Préconisée par A. Spielmann, elle a démontré tout son intérêt. Réalisés dans du « plastique  » antireflet habituellement utilisé dans l’encadrement, les verres antireflets entraînent une vision floue de l’œil devant lequel ils sont placés alors qu’un observateur peut examiner à loisir et distinctement les réactions à l’occlusion. Son coût est très modéré.
Le reproche qui lui est souvent fait est son inamovibilité qui rend nécessaire une seconde paire de lunettes avec correction adaptée pour effectuer les contrôles sensori-moteurs.
L’occlusion par « Ryser  »
Mis au point par Bangerter, ce sont des filtres qui créent un « handicap sélectif et calibré  » de l’œil dominant. Ces filtres sont en plastique souple et adhèrent aux verres par leur face lisse alors que l’autre face possède une structure striée dont l’intensité donne le degré de pénalisation. Leur prescription est très simple, il suffit d’indiquer à l’opticien le niveau d’acuité visuelle auquel l’on veut soumettre l’œil fixateur.
Les techniques d’occlusion
Celles-ci obéissent aux règles classiques qui consistent à obliger l’œil dominé à prendre la fixation et à empêcher toute vision simultanée tant que la déviation n’est pas compensée.
L’occlusion monolatérale
Elle doit être prescrite chaque fois qu’il y a une dominance anormale.
L’occlusion monolatérale directe « sur peau  »
Les indications :
L’amblyopie profonde ou moyenne
C’est une indication absolue. L’occlusion doit être réalisée sur peau par Opticlude® en port continu.
Cas particuliers : le nourrisson (danger, utiliser les secteurs) et les tropies nystagmiques (résultats médiocres et meilleure action des pénalisations).
L’amblyopie légère
C’est une indication relative. L’occlusion sur verres est possible. Bien souvent, l’occlusion sur peau est utilisée au début pour augmenter l’effet du traitement.
En pratique :
Une surveillance régulière et étroite est indispensable au cours du traitement. Il faut toujours avoir à l’esprit la hantise de l’amblyopie réactionnelle sous occlusion de l’œil fixateur. Ceci est d’autant plus fréquent que l’enfant est plus jeune (1,4). Pour l’éviter, nous proposons dans le service, le protocole suivant :
• Avant un an : pas d’occlusion et utilisation d’autres techniques (secteurs) ;
• Entre 1 et 3 ans : alternance 4 jours sur l’œil fixateur et 1 jour sur l’œil amblyope avec contrôle deux fois, puis une fois par semaine ;
• De 3 à 5 ans : alternance 5 jours/1 jour avec contrôle tous les 15 jours ;
• Après 5 ans : alternance 6 jours/1 jour et contrôle tous les mois.
L’occlusion monolatérale inverse
Exceptionnellement prescrite, elle est réservée à une seule indication, celle de l’amblyopie avec fixation excentrique négligée.
L’occlusion de l’œil amblyope est réalisée pendant quelques jours ou semaines en fonction de l’âge de l’enfant. Elle « doit  » faire perdre la fixation excentrique avant de passer à l’occlusion directe de l’œil fixateur.
Les résultats rapportés ne sont guère significatifs.
L’occlusion alternante
Indication :
Elle est indiquée chaque fois que l’on veut éviter une vision simultanée des deux yeux. Prescrite après restauration d’une isoacuité et avant la phase chirurgicale d’un strabisme, elle présente l’avantage de minimiser les perversions sensorielles binoculaires ainsi que leurs conséquences motrices (3).
Il faut ici souligner que cette technique ne devrait pas être, comme certains l’ont proposé, une méthode de traitement conservatoire du strabisme sans amblyopie.
En pratique :
L’occlusion sur verres est alors bien souvent suffisante.
Les protocoles varient selon les auteurs ; certains proposent une alternance de 1 jour/1 jour, d’autres de 1 semaine/1 semaine.
Dans le service, nous lui préférons la pénalisation optique alternante sauf, et pour des raisons techniques, dans le cas de fortes hypermétropies.
L’occlusion intermittente et l’occlusion calibrée
Indications :
Selon l’avis de l’École Nantaise, ces procédés, parfois très utilisés, devraient être réservés au stade de postcure de l’amblyopie, c’est-à-dire à la prophylaxie de sa récidive.
En effet, leur maniement est délicat et n’est pas possible pour toutes les familles. Chez le nouveau-né, une occlusion intermittente de quelques heures sur peau nécessite une surveillance étroite. Chez l’enfant plus âgé, elle se révèle souvent insuffisante.
En revanche, d’après l’École Nantaise, en postcure d’amblyopie, l’occlusion de l’œil dominant quelques heures par jour est bien souvent nécessaire tout comme les filtres de Ryser.
En pratique :
Ces techniques permettent de conserver l’acquis du traitement médical précédemment entrepris et, il faut le répéter, d’assurer la prophylaxie de la récidive de l’amblyopie. Dans ce cas, leur prescription sera parfois de très longue durée et ceci d’autant plus que l’œil amblyope a été tardivement traité.
Dans le cas d’une amblyopie sans strabisme, ces techniques permettent de préserver la vision binoculaire (5).
Mode d’action des occlusions
Sur le plan sensoriel
Lutte contre l’amblyopie
Elle permet des résultats réels dans des conditions de réalisation acceptable. Néanmoins, il faut souligner que le handicap engendré est proportionnel à l’amblyopie initiale.
Lutte contre la dominance anormale
L’alternance thérapeutique est le but recherché et l’occlusion y contribue (6).
Lutte contre la CRA
L’occlusion permet la diminution de son intensité et par ailleurs minimise les conséquences des relations binoculaires anormales.
Sur le plan moteur
Effet optomoteur
Ce dernier est malheureusement faible comme le montrent les enregistrements électrooculographiques (7). Les secteurs et les pénalisations ont en revanche des actions optocinétiques plus marquées.
Effet sur le spasme
Un effet antispasmodique est parfois observé à la levée de l’occlusion mais il est malheureusement fugace.
En réalité, l’occlusion présente le désavantage d’être spasmogène. Ceci a été démontré par les enregistrements électrooculographiques et est en relation avec un trouble des afférences optotoniques. Cette conclusion est confirmée par l’étude des tropies avec nystagmus manifeste latent dont l’occlusion augmente la composante latente.
Cependant, le spasme qui survient sur l’œil occlus passe souvent inaperçu.
Conclusion
L’occlusion est une méthode de choix pour le traitement de l’amblyopie fonctionnelle.
C’est l’indication absolue de la très grande majorité des amblyopies fonctionnelles.
Il faut différencier l’occlusion « sur peau  » de l’occlusion « sur verre  » qui n’a pas les mêmes indications.
L’occlusion doit respecter des conditions rigoureuses d’application pour obtenir de bons résultats.
L’occlusion a principalement des effets sensoriels (et très peu d’effets moteurs).
Il faut connaître ses risques (amblyopie réactionnelle de l’œil occlus) et ses inconvénients (spasmogènes).
Références
1. Awaya S, Sugawara M, Miyake S. Observations in patients with occlusion amblyopia. Trans Ophthalmol Soc UK 1 979 ; 99, 447-454.
2. Bagolini B. Sensorio-motorial anomalies in Strabismus. Documenta Ophthalmol, 1 975 ; 6, 41, 23-41.
3. Blakemore C, Vital-Durand F. Development of the neural basis of visual acuity in the Kiten’s visual cortex. J Physiol (London) 1 976 ; 261, 423-444.
4. Pujol-Boulad M. Amblyopies. Occlusions totales. Mode de désocclusion. J Fr Orthop 1 978 ; 10, 115-138.
5. Quéré MA, Gasc M, Gasc A & Delplace MP. Anisométropie modérée et acuité visuelle binoculaire. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1 973 ; 73, 799-804.
6. Quéré MA. Le traitement précoce des strabismes infantiles. Chapitre VI : La dominance anormale de l’œil fixateur. Paris : Doin édit., 1 973 ; p. 71-85.
7. Quéré MA. Abnormal ocular movements in amblyopia. Trans Ophthalmol Soc UK 1 979 ; 99, 401-406.
8. Quéré MA. Physiopathologie de l’équilibre oculomoteur. Chapitre XII : Physiopathologie- de la fusion. Paris : Masson ed, 1 983 ; p. 181-190.
9. Quéré MA. Le traitement médical des strabismes. Chapitre I : Les dix commandements du strabisme. Nantes : Et regarde attentivement édit., 1 990 ; p. 25-34.
10. Quéré MA. Le traitement médical des strabismes. Chapitre IV : Les occlusions. Nantes : Et regarde attentivement ed, 1 990 ; p. 25-34.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015