« Pour atteindre le lien, cliquez sur la cartouche. »

www.fnro.net www.amblyopie.net www.larefraction.net www.lenystagmus.net www.strabisme.net
www.wikiamblyopie.net www.wikinystagmus.net www.wikirefraction.net www.wikistrabisme.net Amblyopies fonctionnelles (1994) - Examens neurophysiologiques
Amblyopies fonctionnelles (1994) - Examens neurophysiologiques


Site logo

Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


Pour faire une recherche sur les domaines du site :

À « Documents » de la barre latérale (droite), vous trouverez le lien de la liste
de tous les documents disponibles sur l'ensemble du site et en téléchargement libre.

Introduction
L’amblyopie laisse beaucoup d’entre nous songeurs ; il s’agit sans doute d’un des concepts les plus délicats à cerner en ophtalmologie et peut-être en médecine. La meilleure preuve en est la difficulté que nous avons à l’expliquer à des gens non avertis, à commencer par les parents, alors que la base d’un traitement d’amblyopie réussi est la compréhension du problème et l’adhésion de ceux-ci… Mais l’avons-nous vraiment bien comprise, la concevons-nous bien, l’exprimons-nous clairement, et les mots pour le dire nous viennent-ils aisément ?
À l’aspect clinique de l’amblyopie, défini dans les exposés précédents, il existe de nombreux troubles associés, touchant tous les paramètres de la vision : vision des couleurs, vision des contrastes, champ visuel et vision binoculaire, et de nombreuses autres fonctions (psycho-visuelles, coordination visuomotrice…). L’amblyopie est donc un trouble global de la vision, mais dont la définition est clinique.
Ici commence le domaine de « l’exploration fonctionnelle  » de l’amblyopie dont le but essentiel est de tenter de matérialiser l’amblyopie pour pouvoir mieux l’analyser, la comprendre et la traiter. Ce souhait n’est bien sûr toujours pas atteint de manière satisfaisante. Nos progrès, pourtant importants nous ramènent toujours à ce paradoxe qui est de tenter de donner un fondement anatomique, physique à un phénomène considéré par définition comme fonctionnel et sans lésion organique… Les explorations fonctionnelles neurophysiologiques permettent de préciser ce phénomène en analysant de la manière la plus sériée possible chaque étape du processus visuel : intégration, transmission et interprétation. Chaque technique montre des signes plus ou moins spécifiques d’amblyopie, parfois étonnants ou discordants.
Au-delà de la compréhension du phénomène, le fondement de ces explorations est de tenter d’évaluer d’emblée la « profondeur  » de l’amblyopie, les chances de récupération visuelle, et le prix du traitement.
De nombreux aspects neurophysiologiques de l’amblyopie ont été explorés, confirmant la nature supérieure de l’amblyopie, et ses conséquences sur les paramètres de la vision. Il n’est pas possible de les passer tous en revue. Nous nous sommes limités aux seuls tests permettant son exploration et ayant eu une incidence pratique réelle.
Techniques d’examens neurophysiologiques à notre disposition
De très nombreuses méthodes ont été essayées dans l’étude de l’amblyopie, dont bien peu ont franchi la porte des laboratoires et sont utilisées en pratique clinique. On peut les séparer en trois grands chapitres :
Les tests psychophysiques
On obtient une réponse comportementale à une stimulation visuelle. Ces tests sont en partie subjectifs, faisant appel à la participation plus ou moins active du sujet.
Le regard préférentiel
La technique et l’intérêt de la méthode ont été décrits dans un autre exposé. Basé sur la préférence innée à regarder une image structurée plutôt qu’homogène, ce test a permis, d’abord en laboratoire, puis, grâce à une simplification de la méthode, en pratique plus courante, d’établir des normes de développement de la vision depuis la naissance.
De très nombreux travaux ont permis d’évaluer la validité de la méthode dans toutes les situations d’amblyopie. Elle est bien sûr plus délicate à réaliser et à interpréter lorsque la vision est normale. Elle reste malgré tout un des meilleurs moyens d’apprécier rapidement et à un moindre coût la vision de l’enfant préverbal. Elle semble d’autant plus fiable qu’elle est réalisée entre 3 et 18 mois d’âge.
Le champ visuel
Il permet d’observer, dans le cas d’amblyopies strabiques, les scotomes de neutralisation persistant en vision monoculaire. Toutefois le caractère instable des constatations ainsi que l’absence de conséquences pratiques le rendent peu utilisé dans le cadre de l’étude de l’amblyopie.
La vision des couleurs
En dehors d’éventuelles dyschromatopsies congénitales héréditaires communes associées de manière fortuite, le bilan de la vision colorée peut montrer des altérations. Celles-ci seraient plutôt en rapport avec l’excentricité de la fixation et atteindraient plutôt la discrimination rouge vert. Bien entendu, en cas d’amblyopie bilatérale profonde avec nystagmus, une achromatopsie devrait être recherchée.
La sensibilité aux contrastes
Il s’agit d’un paramètre de la vision ayant bénéficié d’un regain d’intérêt depuis quelques années, à la lumière des avancées de la neurophysiologie. Son exploration permet d’analyser des canaux spécifiques de transmission de l’information visuelle, des cellules ganglionnaires à la réception corticale.
Plusieurs types de tests sont disponibles. Ils n’explorent pas tous la même fonction, à travers des appareillages du plus simple, (Vistech, Gradual…) au plus sophistiqué (moniteur ophtalmologique, Mentor…). Les premiers sont proposés dans la surveillance ambulatoire, les derniers restent utilisés en recherche clinique.
Concernant l’amblyopie, peu d’études confirmées sont disponibles.
• On peut retenir l’atteinte systématique de la sensibilité aux contrastes de l’œil amblyope, récupérant souvent après que l’acuité morphoscopique soit redevenue normale. Les hautes fréquences spatiales sont plus spécifiquement atteintes dans l’amblyopie strabique, alors que l’ensemble des fréquences est perturbé dans les autres amblyopies.
• On a parlé d’atteinte de la sensibilité aux contrastes de l’œil sain, dans l’amblyopie strabique, sans en préciser toutefois le type.
• L’étude de la sensibilité aux contrastes a naturellement été proposée dans la surveillance du traitement de l’amblyopie, notamment pour dépister les sujets à risques de récidive, une fois l’acuité visuelle remontée.
• Les études se heurtent à la difficulté d’obtenir des résultats fiables et homogènes (variations interindividuelles importantes, influence non négligeable de la correction parfaite de l’amétropie des deux yeux, de la présence, même minime, d’un trouble de la transparence ou des voies optiques…).
Les tests électrophysiologiques
Il s’agit ici de recueillir une réponse électrique à une stimulation visuelle. En théorie, il s’agit donc d’examens objectifs, ne faisant pas appel à la participation du sujet.
En fait, trois remarques doivent pondérer cette introduction.
• D’abord, ces multiples examens n’explorent pas uniquement l’amblyopie. Ils étudient aussi le bon fonctionnement physique des tissus impliqués dans la transmission du message visuel. Nous en discuterons donc l’intérêt dans le cadre de l’amblyopie.
• Ensuite, si le recueil des réponses est objectif, l’interprétation des résultats est humaine. Elle est donc sujette à variations subjectives. Il faut donc être habitué à l’électrophysiologie pédiatrique, afin de rendre un avis adapté sur la fonction visuelle étudiée. Le plus souvent, cet avis est prudent, basé sur des examens répétés et confrontés aux données cliniques.
• Enfin, ces examens demandent malgré tout une participation du sujet, soit en fixant un stimulus visuel, soit, plus simplement en gardant les yeux ouverts ou en stoppant les activités gestuelles annexes… Cela nécessite donc une certaine habitude pour l’équipe et une mise en confiance de l’enfant (et des parents). En l’absence de coopération, certains examens sont réalisables sous sédation. Ceci peut modifier légèrement les résultats, et les rend généralement moins utiles en terme de quantification d’une amblyopie.
L’électrorétinogramme (ERG)
L’ERG reflète une réponse électrique de la rétine à une stimulation lumineuse (photorécepteurs, cellules de Müller). Habituellement, ce test est réalisé par stimulation rétinienne globale par flashs lumineux, éventuellement ciblée sur les cônes (stimulation rouge, photopique) ou sur les bâtonnets (stimulation bleue, scotopique).
L’ERG sert donc essentiellement à s’assurer que la fonction rétinienne est intacte. Il doit être réalisé dans tous les cas de malvoyance bilatérale et au moindre doute en cas d’amblyopie unilatérale.
De très nombreuses études ont été réalisées dans l’amblyopie. L’aspect de l’ERG étant similaire pour un œil normal et pour un œil amblyope, elles ont permis de montrer de manière formelle que le siège de l’amblyopie n’était pas la rétine. Ensuite on s’est heurté à des problèmes de protocole de stimulation et de recueil, pour affiner les résultats. L’ERG étant une réponse de masse de la totalité des photorécepteurs stimulés, l’étude des zones censées être atteintes électivement, telle la fovéa, a été tentée. Ces tests étaient rendus encore plus ardus par la mauvaise qualité de fixation des yeux amblyopes. Les résultats de ces études sont contradictoires, sans doute, en raison des différences de protocole utilisé.
Les potentiels évoqués visuels (PEV)
Les PEV reflètent une variation transitoire de différence de potentiel, enregistrée au niveau du scalp occipital et provoquée par une stimulation lumineuse (MP Delplace). Leur recueil permet d’affirmer qu’il existe une conduction tout au long de la voie visuelle sensorielle.
Deux types de stimulation sont utilisables :
• La plus fréquemment utilisée chez l’enfant de moins de trois ans est la stimulation par flashs de 10 millisecondes (ms). On utilise des flashs blancs ou orangés, bleus et rouges. On réalise de cette manière une étude globale de la maturation des voies visuelles, de la conduction de l’influx visuel et de la symétrie de perception entre les 2 lobes occipitaux et ceci pour la stimulation de chaque œil.
• Depuis quelques années, des figures structurées (patterns) sont utilisées. Le plus souvent, ce sont des damiers dont la teinte s’inverse selon un rythme donné et dont la taille et le contraste peuvent varier. Cette technique nécessite de la part du sujet une fixation active du damier plus ou moins prolongée. Ceci fait tout l’intérêt (exploration du pouvoir séparateur) et tout l’inconvénient (difficilement réalisable avant 4 ans) de la méthode.
Deux types de PEV peuvent être recueillis en fonction du rythme de la stimulation (qu’elle soit par flashs ou damiers).
• Une stimulation « lente  » de 1 à 2 hertz permet d’obtenir des PEV transitoires (transient). C’est la méthode la plus employée. On analyse sur la courbe l’amplitude des ondes et leurs temps de latence, en les comparant à une norme. 40 à 60 stimulations sont nécessaires, ce qui correspond à un temps d’enregistrement de 30 secondes en moyenne, durant lesquelles la fixation doit être maintenue. Cet examen est difficile chez le petit enfant.
• Une stimulation par inversion de pattern « rapide  » entre 6 et 12 hertz est utilisée par certains laboratoires. Le PEV alors obtenu perd ses détails et prend une forme sinusoïdale stable (steady state). C’est la présence ou l’absence de réponse qui est alors importante, en fonction de la taille ou autre paramètre du stimulus (contraste, couleur…). L’intérêt vient de la rapidité du recueil (quelques secondes), plus adaptée au jeune enfant. Cette méthode reste réservée à de rares laboratoires spécialisés en France.
Les PEV flashes transitoires sont plus faciles à réaliser, car ils nécessitent une fixation moins précise. Ils ont été bien étudiés chez le prématuré et le nourrisson, si bien qu’il existe une norme assez bien établie.
Leur morphologie varie avec la maturation neurologique et visuelle durant les premières années : apparition d’une onde positive large et ample de 150 à 350 ms, dès un terme de 30 semaines. Les PEV deviennent rapidement plus complexes. Il apparaît une onde négative précédant la grande onde positive dont la latence va diminuer progressivement. L’onde positive atteint 100 ms vers 6 mois, précédée et également suivie d’une onde négative (complexe NPN). L’aspect adulte est retrouvé entre 18 mois et 2 ans avec la succession des 5 ondes classiques.
Les PEV sont asymétriques durant les premiers mois. La réponse des deux lobes occipitaux devient symétrique vers 6 mois. Par ailleurs, c’est vers cet âge qu’apparaît le phénomène de sommation binoculaire, avec une réponse de meilleure qualité en binoculaire qu’en vision monoculaire.
Ces PEV renseignent donc sur la maturation et la conduction le long des voies visuelles. Ils sont de peu d’utilité pour apprécier l’amblyopie mais ont les mêmes indications que l’ERG dans le bilan visuel du petit enfant. Ils peuvent être réalisés sous anesthésie générale, ce qui est un avantage important chez le nourrisson et l’enfant déficient mental. On attache autant d’importance à l’aspect ponctuel d’un seul examen (asymétrie, anomalie majeure de la conduction), qu’à l’évolution du tracé avec l’âge, étant donné les variations individuelles dans le calendrier de maturation.
Chez un enfant fixant, les PEV transitoires par patterns permettent d’approcher la perception centrale, donc le pouvoir séparateur.
Certaines équipes ont réussi à appliquer la méthode chez le tout-petit. Mais, en pratique courante, la méthode est réservée à l’enfant activement coopérant.
Le pouvoir séparateur est testé en montrant des patterns dont la taille diminue progressivement. On l’atteint au plus petit damier ayant provoqué l’apparition d’une onde positive (onde P100). L’acuité mesurée ainsi augmente très rapidement avec l’âge. Mais l’étape d’intégration supérieure et de réponse comportementale, mesurée au regard préférentiel et plus généralement par l’acuité visuelle, n’est pas explorée. Elle mesure donc l’état de maturation des structures impliquées dans la fixation (macula, nerf optique).
La taille du plus petit damier provoquant une réponse évoquée est :
• À 1 mois, 40 minutes d’arc ;
• À 2 mois, de 20 minutes d’arc ;
• À 6 mois, de 5 minutes d’arc ;
• À 1 an, de 2,5 minutes d’arc.
Il faut noter qu’un damier dépassant 30 minutes d’arc stimule une zone dépassant largement la macula et n’est pas à considérer en terme de pouvoir séparateur.
Les PEV stables par patterns ont été essentiellement appliqués à l’étude rapide de l’acuité visuelle. À 6 mois, l’acuité ainsi chiffrée serait de 6/10e. La présence d’une réponse témoigne de la perception d’un stimulus d’une fréquence spatiale et d’un contraste donné.
L’application des PEV à l’amblyopie est très intéressante sur le plan fondamental. Mais elle se heurte à une réalisation et une interprétation délicate. La lourdeur du protocole et son coût les rendent totalement inadéquats comme examen de dépistage et de suivi en pratique courante. Toutefois, il faut connaître les signes classiquement retrouvés. Ils peuvent être d’une aide précieuse dans certains cas difficiles.
D’abord, les PEV flashes réalisés dans le bilan initial permettent d’éliminer un retard de maturation global des voies visuelles, ou une aréactivité totale ou partielle, symétrique ou asymétrique des voies optiques (une telle découverte impliquerait formellement un bilan neuropédiatrique rapide). Les PEV flashes ne montrent par contre aucun signe spécifique d’amblyopie.
La réalisation de PEV par patterns montre par contre une nette réduction de l’amplitude et une altération de la morphologie des ondes, ainsi qu’une augmentation des latences à la stimulation de l’œil amblyope. Cette différence entre la normalité des PEV flashs et l’atteinte des PEV damiers a fait évoquer une dissociation de la perception des formes et de la perception lumineuse dans l’amblyopie (Lombroso, von Noorden). Par ailleurs l’acuité mesurée par la taille du plus petit damier provoquant l’apparition d’une réponse est plus basse sur l’œil amblyope, ce qui permet de confirmer une impression clinique et de chiffrer la vision chez l’enfant préverbal. Ceci permet aussi d’éliminer une simulation d’amblyopie ou de mauvaise vision chez l’enfant plus grand et l’adulte. On peut aussi surveiller l’évolution en cours de rééducation. Pour certains auteurs la sensibilité du test est suffisante pour adapter le temps d’occlusion, ce que nous mettons en doute. Par contre, l’aspect des ondes et la perception de plus petits damiers s’améliorent en même temps, voire précèdent pour certains, l’amélioration de l’acuité visuelle.
Aucune différence, quant à l’aspect des PEV, n’a été notée en fonction du type d’amblyopie (privation, strabique, anisométropique). L’aspect des PEV initiaux ne permet pas en tout cas de préjuger d’une évolution favorable ou non de l’amblyopie sous traitement.
L’électroencéphalogramme (EEG) et cartographie cérébrale
Burian, en 1952, rapportait que le rythme cérébral alpha de l’EEG était bloqué à l’ouverture de l’œil sain et non de l’œil amblyope (55 patients adultes amblyopes). Ces constatations étaient restées sans suites jusqu’à leur application récente à la méthode de cartographie cérébrale (CGC). Il ne s’agit pas, encore une fois, d’un examen de routine. Il est réservé à des unités habituées à l’électroencéphalographie de l’enfant (ce qui est malgré tout assez courant).
La CGC permet une quantification du signal EEG en différents points du scalp, par analyse spectrale à l’aide de l’algorithme de Fourier. Sur le plan visuel, on s’intéresse surtout à l’EEG occipital et à ses réactions lors de stimulations lumineuses. Les résultats obtenus sont transformés sur le mode cartographique avec une échelle de couleur ou de gris, facilement lisible. Ils sont analysés sur le plan quantitatif par un ordinateur, électrode par électrode, ce qui donne des valeurs chiffrées et comparables, d’une situation et d’un examen à l’autre.
En pratique, on réalise un premier enregistrement de l’EEG de 30 secondes, les yeux fermés (YF). Celui-ci sert de référence (de nouvelles techniques permettent de ramener le temps d’enregistrement à 5 secondes). Sur la cartographie, on note une activité occipitale alpha très intense. Trois enregistrements sont ensuite réalisés : les 2 yeux ouverts (YO), l’œil droit (OD) ouvert, puis l’œil gauche (OG) ouvert. On observe normalement de manière identique sur ces trois cartes une extinction quasi totale de l’activité alpha occipitale. On peut même quantifier cette extinction en comparant les valeurs chiffrées d’activité cérébrale des électrodes occipitales en microvolts à celle de référence (YF) dans un indice de Réactivité Visuelle (RV). Par exemple, la Réactivité Visuelle de l’œil droit est calculée par la formule : RV = (YF -OD)/YF. Elle varie de 0 à 1, bonne si proche de 1, mauvaise si proche de 0. Normalement, la Réactivité Visuelle est proche de 1 et quasiment identique à l’ouverture des 2 yeux ou de chaque œil séparément.
La cartographie est réalisable à tout âge. Chez le jeune enfant (en cours d’électrogénèse corticale), nous avons montré qu’il faut utiliser un rythme cérébral adapté à son âge. En effet, le rythme alpha est absent avant 9 mois. On utilise alors le rythme thêta, d’apparition plus précoce, et présentant aussi une réactivité visuelle.
Sur le plan pratique, la durée de l’examen, installation comprise, est de 1 heure. Relativement peu d’examens (12 %) étaient ininterprétables ou irréalisables par manque de coopération dans notre étude. Le taux d’échec des PEV damiers était beaucoup plus important chez ces enfants, surtout entre 1 et 3 ans. Enfin, il s’agit d’une exploration non invasive, mais pour laquelle une étroite collaboration avec les neurophysiologistes est nécessaire, autant pour la réalisation que pour l’interprétation.
Dans l’amblyopie de l’enfant, la CGC a montré des signes intéressants :
• Altération de la Réactivité Visuelle de l’œil amblyope toujours retrouvée. Elle est d’autant plus profonde qu’il existe un facteur organique associé.
• Évolution décalée des signes cartographiques et cliniques d’amblyopie. En cours de traitement d’une amblyopie, la Réactivité Visuelle se normalise avant l’amélioration clinique de l’acuité visuelle. Nous avons par ailleurs observé dans 4 cas une amblyopie « cartographique  » apparue 3 à 6 mois avant les signes cliniques. Il existerait donc des signes électriques corticaux d’amblyopie localisant effectivement le processus au niveau cortical.
• Nous avons essayé, sans succès, de corréler l’état initial de la cartographie aux résultats de la rééducation. Une Réactivité Visuelle très basse n’est pas toujours de mauvais pronostic, même pour des pathologies parfois identiques. La CGC n’a donc pas de valeur pronostique formelle.
Le Nystagmus Optocinétique (NOC)
Le NOC est un nystagmus à ressort optiquement élicité. On le déclenche en faisant défiler devant les yeux une alternance de stimuli visuels, le plus fréquemment utilisé étant le tambour type Barany, alternance de bandes verticales noires et blanches. L’espacement, la taille et le contraste des bandes doivent être perçus par le sujet. La phase lente du nystagmus « poursuit  » le mouvement des bandes, la phase rapide (direction du nystagmus) est un mouvement saccadique de rappel en direction opposée, le regard revenant à son point de départ. Il s’observe très facilement, directement, sans enregistrement. Mais on peut l’enregistrer lors de la réalisation de l’Électrooculographie motrice.
L’utilisation du NOC en monoculaire pour quantifier la vision du jeune enfant a été proposée en 1957, par Gorman, puis Fantz. On montrait un défilement de bandes de fréquence spatiale diminuant progressivement. On déterminait quelle était la largeur minimale des raies provoquant un NOC (selon le même principe que pour le regard préférentiel). L’acuité ainsi mesurée était de 1/30e à la naissance, 1/20e vers 15 jours, 2/10e vers 6 mois.
La méthode a été critiquée pour mesurer l’acuité et préciser la profondeur de l’amblyopie. En effet, la réaction du NOC dépend d’une stimulation rétinienne périphérique large. Elle utilise une voie uniquement sous-corticale dans les premiers mois de vie et cortico-sous-corticale ensuite. Ceci ne correspond donc pas à la fonction que l’on veut étudier dans l’amblyopie.
Ce test n’est donc pas utilisé dans l’étude de l’amblyopie habituelle. Sa négativité témoigne par contre d’une amblyopie très profonde ou d’une cécité. Le test peut enfin être utilisé dans les suspicions de simulation, il est en effet très difficile de bloquer volontairement ce réflexe. Enfin, l’intérêt majeur du NOC est de fournir de précieux renseignements sur l’état de maturation des voies visuelles, et le développement de la vision binoculaire.
Pourquoi, quand et comment explorer ?
Toutes les amblyopies ne nécessitent pas un bilan complémentaire et ceci, pas uniquement pour des raisons d’économie de santé. Malgré l’absence de substratum anatomique de l’amblyopie, un examen clinique bien conduit et souvent répété permet dans la grande majorité des cas de la dépister, d’apprécier sa profondeur, d’en reconnaître la cause, d’en apprécier le pronostic, et d’en suivre l’évolution. Enfin, avant de se lancer dans des examens complémentaires plus ou moins lourds, il est préférable d’avoir vérifié par un nouvel examen ophtalmologique complet, parfois sous sédation, qu’il n’existe effectivement pas de substratum anatomique, qu’il s’agit bien d’une amblyopie, et non d’une pathologie oculaire organique (FO).
Le but des explorations complémentaires est variable :
Éliminer une affection organique infraclinique associée
Devant une mauvaise vision unie ou bilatérale, si l’examen ophtalmologique est apparemment normal et qu’une cause évidente d’amblyopie « fonctionnelle  » n’est pas retrouvée, expliquant à elle seule l’intensité du déficit visuel (amétropie, strabisme, anisométropie), un bilan est formellement indiqué.
Il comporte au minimum un ERG et des PEV flashs, si nécessaire sous anesthésie générale, et peut-être complété par un EOG (si la participation est possible), et un bilan neuropédiatrique et neuroradiologique.
On recherche ici une rétinopathie héréditaire, une atteinte du nerf optique, une atteinte corticale occipitale ou supérieure. En dehors de diagnostics évidents (Leber notamment), la plus grande prudence dans les conclusions est de rigueur. Les examens seront, le plus souvent, répétés avant de poser un pronostic. En effet, ces examens sont très sophistiqués. Le seul aspect des tracés peut tromper, notamment en cas d’artefacts, pannes, absence de contrôle de la participation, branchements défectueux…
Bilan fonctionnel préthérapeutique
Quand une anomalie organique est découverte, il faut savoir différencier quelle est la part de la mauvaise vision qui lui revient (part organique), et la part qui revient à l’amblyopie (part fonctionnelle).
En effet :
• Un traitement de cette cause, quand il est possible, jouera sur la part organique de l’amblyopie.
• Le traitement de l’amblyopie jouera sur la part fonctionnelle. Mais, il ne restituera pas une vision parfaite si la lésion sous-jacente n’est pas traitée. Jusqu’à présent, aucun test ne permet de répondre de manière certaine à cette question. On peut toutefois approcher la réponse en conjuguant plusieurs tests. Le test de regard préférentiel, comme l’acuité visuelle, n’a aucune valeur concernant ce point.
• La cartographie montrerait des altérations moindres de la réactivité Visuelle en cas d’atteinte isolée des milieux transparents sans amblyopie alors que les indices sont effondrés quand les deux facteurs se surajoutent.
• Une altération asymétrique des PEV flashs, normalement absente de l’amblyopie pure, est un signe d’atteinte des voies optiques surajoutées à l’amblyopie. La valeur de cette remarque est moindre en cas de troubles des milieux transparents.
Deux situations peuvent être envisagées :
• Devant une cause organique curable d’amblyopie. Par exemple, en cas de cataracte partielle unilatérale, de taie cornéenne minime, on peut se demander si le traitement de cette cause est souhaitable ou non. La cartographie nous a alors donné des résultats concordants avec les résultats finaux, quasi normaux dans les « bons  » cas, très altérés dans les cas ne récupérant pas.
• Devant une cause organique incurable mais partielle. Par exemple, en cas d’atrophie optique partielle après glaucome congénital unilatéral traité précocement, dans certaines malformations partielles des voies optiques, telles les micropapilles, les dysplasies septo-optiques, une rééducation peut amener une amélioration visuelle dont on ne connaît pas l’importance. Le traitement de l’amblyopie en vaut-il la peine ? Ici, la conjonction de PEV flashs et damiers, quand elle est réalisable, semble de meilleure utilité que la CGC.
Enfin, il ne faut pas oublier dans ces cas, deux épreuves simples et de bon sens. Devant un trouble isolé des milieux transparents, le test du trou sténopéïque prend toute sa valeur par rapport aux tests sophistiqués, quand il est réalisable. Enfin, une épreuve thérapeutique d’occlusion peut être d’un appoint considérable et réserver d’étonnantes surprises.
Récidive, évolution discordante de l’amblyopie en cours de traitement
La situation est relativement fréquente. Parfois, il s’agit d’une récidive de l’amblyopie dès qu’on diminue l’intensité d’un traitement bien conduit. Parfois, l’acuité plafonne malgré un traitement agressif.
Après s’être posé les questions autocritiques d’usage concernant la correction optique, la réalité et l’opportunité du traitement choisi, on doit se poser la question d’une lésion associée. En dehors des fixations excentriques, une amblyopie qui ne récupère pas est soit non traitée (observance ?), soit liée à une cause passée inaperçue.
Un nouveau bilan ophtalmologique éventuellement associé au bilan complémentaire « de base  » (ERG, PEV) permet alors de retrouver une lésion organique partielle, qui a pu passer inaperçue ou avoir évolué récemment. Pour obtenir une amélioration visuelle, le traitement de la part organique de l’amblyopie est nécessaire, s’il est possible.
Appréciation du degré d’amblyopie et surveillance de l’efficacité du traitement chez l’enfant préverbal
Il s’agit d’un succès de la neurophysiologie depuis une quinzaine d’années. La découverte de moyens permettant de chiffrer objectivement la vision du petit enfant, associée à la découverte des périodes sensibles du développement visuel, a permis de traiter et de surveiller de manière beaucoup plus adaptée l’amblyopie de privation. Il semble par contre moins évident que ces découvertes aient amélioré le pronostic de l’amblyopie strabique dont on connaît les bases du traitement depuis longtemps. Simplement, elles ont encouragé la précocité du traitement.
Le test du regard préférentiel, avec les cartons de Teller, et ses dérivés (Keeler, Visiodisc), permet, si le protocole est respecté, de quantifier et de comparer d’un examen à l’autre, une certaine forme d’acuité visuelle. Il s’agit de la méthode de référence pour la surveillance de l’amblyopie de privation et par anisométropie du nourrisson. Par contre, elle n’a pas montré d’avantage par rapport à la surveillance clinique de la qualité de la fixation et de l’alternance dans l’amblyopie strabique. Son caractère ambulatoire et la simplification de la méthode doivent permettre sa diffusion, mais il est excessif de vouloir l’inclure dans de simples examens de dépistage de masse.
Les PEV acuité, obtenus par stimulation damier, permettent en théorie de quantifier le pouvoir séparateur. L’examen nécessite de la part de l’enfant la fixation de l’écran durant 30 secondes pour chaque mesure, dont celle de l’œil amblyope. Si cela est possible et facile à obtenir chez un enfant coopérant après 3 à 4 ans, cela tient de la performance difficilement renouvelable, en dehors d’équipes très entraînées, chez le petit enfant, où l’examen serait justement le plus utile. L’utilisation des PEV Steady state permet de réduire le temps de recueil à quelques secondes. La méthode des PEV sera donc choisie par une équipe entraînée pour réaliser un bilan ponctuel, initial ou en cours de traitement. Il ne s’agit pas d’un examen de dépistage ou de surveillance régulière de l’amblyopie.
La Cartographie Cérébrale est un examen prometteur mais en cours d’évaluation et nécessitant une structure adaptée. Là encore il ne s’agit ni d’un examen de dépistage, ni de surveillance. Elle nous a été d’une aide précieuse dans le bilan initial d’amblyopies de privation, montrant notamment des signes d’amblyopie avant la baisse visuelle, ou une réactivité encourageante d’un œil jusque-là considéré comme perdu, ou encore confirmant une amblyopie dans des cas limites.
PEV, cartographie et NOC peuvent par ailleurs aider à dépister des simulations parfois difficiles à mettre en évidence par des méthodes usuelles.
L’objectif de ce bilan, hélas non encore atteint est :
• Établir un pronostic de l’amblyopie avant traitement, non basé sur l’étiologie, l’ancienneté, l’âge, l’expérience de l’examinateur, mais sur d’éventuels signes objectifs quantifiables ;
• Mieux comprendre le processus de l’amblyopie.
Toutes ces méthodes de recherche clinique sont des applications directes de la recherche en neurophysiologie et nous permettent de mieux comprendre le processus réel de l’amblyopie. Leur application en clinique nécessite une longue phase de validation par des études répétées concernant leur fiabilité, leur sensibilité et leur champ d’application (dépistage, surveillance, bilan ponctuel, recherche pure).
Conclusion
Ce que l’on peut en attendre :
• Éliminer une affection organique sous-jacente ;
• Diagnostic de l’amblyopie en cas d’évaluation clinique difficile ;
• Quantification de la vision chez l’enfant préverbal ;
• Suivi objectif de l’évolution ;
• Compréhension de la physiopathologie de l’amblyopie.
Ce que l’on ne peut pas en attendre :
• Établir un pronostic visuel initial ;
• Faire un diagnostic de certitude sur un seul examen ;
• Un miracle… Ils aident le diagnostic clinique mais ne le remplacent pas, et ne sauraient être conçus et interprétés de manière isolée.
Plus intéressant dans l’amblyopie par privation que dans l’amblyopie strabique où ils n’amènent pas beaucoup plus que le simple jugement clinique.

Les manifestations organisées vous intéressent. Vous voulez en être informé par courriel.
Allez à la page « Liste Formation » et remplissez le formulaire.


Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015