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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Epidémiologie


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Introduction
Depuis les travaux de Malbran (1 950) et de Bangerter (1 953), toutes les statistiques sont unanimes : il existe 2 à 3  % de strabismes chez les enfants. Si un traitement cohérent de ces tropies n’est pas entrepris de façon précoce, on constatera une amblyopie légère, moyenne ou profonde dans 65 à 75  % des ésotropies et dans 10 à 15  % des exotropies. En revanche, tout le monde s’accorde pour dire qu’avec un traitement précoce institué avant deux ans, on obtient la guérison de cette amblyopie et une isoacuité dans plus de 90  % des cas.
Selon certains auteurs, cette détection et ce traitement précoce sont maintenant des mesures généralisées si bien que pour eux l’amblyopie fonctionnelle est un problème résolu et sa guérison est constante. Dans leur pratique journalière, très rares sont les cas d’amblyopies strabiques qu’ils peuvent observer.
Cette assertion est fausse. L’amblyopie fonctionnelle reste un problème d’une brûlante actualité. On constate la grande fréquence des amblyopies négligées qui n’ont jamais fait l’objet d’aucun traitement. Et chez les sujets qui ont été soumis à diverses thérapeutiques antérieures, on note très souvent la récidive de l’amblyopie par faute de surveillance.
Fréquence de l’amblyopie strabique
Deux statistiques nantaises relativement récentes donnent les dimensions actuelles de ce problème.
La première statistique (1 982) concerne 2 826 dossiers de strabismes. Chez ces patients, lors de la première consultation dans le service, l’âge moyen était de 7 ans et 3 mois, 1 218 présentaient une amblyopie, soit 43  % de l’ensemble de cette série.
La deuxième statistique (1 985) a été établie sur une période de 4 ans. On a pu colliger dans notre service 1 552 cas d’ésotropies, l’âge moyen lors de la première consultation dans le service de l’ensemble de cette série étant de 7 ans et 6 mois. Or 626 cas présentaient une amblyopie évidente, soit 47  % de l’ensemble. On comptait 51  % d’amblyopies légères, 22  % d’amblyopies moyennes et 27  % d’amblyopies profondes.
Fait important à souligner : il ne s’agit pas d’une particularité pathologique au département de l’Ouest car ces patients venaient de toutes les régions de l’hexagone. Actuellement, dans notre consultation externe nous constatons 5 à 10 nouveaux cas d’amblyopie chaque semaine. C’est donc un problème pathologique journalier majeur qui se pose à tout ophtalmologiste.
La situation actuelle est expliquée par trois séries de raisons : les carences parentales, les erreurs de diagnostic, les erreurs thérapeutiques.
Les carences parentales
Il est bien connu que dans l’esprit de bien des parents, le strabisme est un simple préjudice esthétique ; ils ignorent les conséquences sensorielles extrêmement graves de la déviation. Les contrôles ophtalmologiques cependant indispensables sont très irréguliers. De même, les parents appliquent avec une négligence délibérée les traitements qui ont été prescrits, en particulier l’occlusion et le port des lunettes.
Les erreurs de diagnostic
Le strabisme congénital et précoce
On sait que dans la majorité des cas un traitement cohérent appliqué avant deux ans est remarquablement efficace ; néanmoins, il est également bien connu qu’avant cet âge, il existe un certain pourcentage d’amblyopies particulièrement rebelles et dont le traitement rigoureux est parfois nécessaire. Pour obtenir un résultat il faut appliquer des thérapeutiques draconiennes sur l’œil présentant une amblyopie profonde avec absence de fixation. On est amené à le redresser par une action chirurgicale précoce ou des injections de toxine botulique.
Il est évidemment essentiel d’en faire le diagnostic et on doit se souvenir que les optotypes utilisés à cet âge comportent un pourcentage appréciable d’erreurs par défaut. En effet, chez le nourrisson et le jeune enfant, les cartons de Teller ou la technique du regard préférentiel ne révèlent qu’un niveau très bas d’acuité visuelle : les réponses obtenues n’ont qu’une valeur indicative. Il en résulte un défaut de détection de cette amblyopie. Sireteanu (1 991) estime que cette éventualité existe dans 30  % des cas et Becker (1 992) dans une étude statistique exhaustive l’évalue autour de 50  %.
Compte tenu de ces ambiguïtés, le problème de la prophylaxie de l’apparition de l’amblyopie semble apparemment insoluble. En réalité, il est très simple. Quand il existe un strabisme manifeste à l’inspection, s’il existe une dominance, celle-ci est toujours évidente. Dans ces conditions, il convient d’appliquer de façon systématique et rigoureuse, la première règle d’or du traitement médical : « obliger par un artifice l’œil dominé à prendre la fixation  ».
Il existe néanmoins une difficulté majeure à laquelle se heurtent d’ailleurs toutes les techniques, c’est la microtropie congénitale, mais fort heureusement, on le sait, cette éventualité est rare.
Le strabisme entre 18 mois et 3 ans
Tout le monde s’accorde pour dire qu’à cet âge, le diagnostic est plus facile. Néanmoins, il faut toujours procéder à une évaluation soigneuse de l’acuité visuelle. Lors de l’utilisation des divers optotypes il faut toujours comparer soigneusement le niveau d’acuité de l’œil droit et celui de l’œil gauche, en particulier la vitesse des réponses. De loin, on utilisera à la fois des tests séparés et groupés, angulaires et morphoscopiques. De près, on a recours habituellement au test de Rossano et aux E de Snellen. Ultérieurement, on ne manquera pas d’apprécier la qualité et la vitesse de lecture avec l’œil droit et avec l’œil gauche.
Les strabismes tardifs après 3 ans
Si les exotropies se manifestent tardivement dans la majorité des cas, en revanche les ésotropies tardives sont rares et classiquement elles ne comportent pas d’amblyopie. Cette opinion est également fausse. Il faut savoir en effet qu’une ésotropie d’apparition tardive provoque une diplopie très intense gênant considérablement le sujet dans la vie courante et qu’elle peut induire une amblyopie souvent rapide et profonde, ceci jusqu’à l’âge de 7 ou 8 ans. On observe d’ailleurs le même phénomène dans les paralysies oculomotrices tardives et dans les suites de cataracte traumatique. Si un traitement prophylactique n’est pas institué et, si l’ablation de la cataracte est différée, dans la majorité des cas on va constater une amblyopie profonde qui pourra se révéler incurable.
Les erreurs thérapeutiques
À cet égard, notre série de 1 985 est très éloquente ; rappelons que, sur 1 552 cas d’ésotropies, 626 patients présentaient une amblyopie, soit 47  % alors que leur âge moyen était de 7 ans et 6 mois. Or, 405 cas avaient déjà été traités antérieurement pour cette amblyopie, soit 64,6  %.
Dans 335 cas, nous avons repris un traitement draconien quand la fixation était centrée. L’âge de ces patients allait de 4 à 8 ans. Dans ce groupe de cas où le traitement que nous avons prescrit a été accepté et suivi correctement, la durée moyenne de celui-ci a été de 33 mois. Les résultats sont rapportés au tableau suivant :

Nombre

Isoacuité

Guérison

Amblyopie légère

198

153

77  %

Amblyopie moyenne

71

40

56  %

Amblyopie profonde

66

42

63  %

Total

335

235

70  %


Et on peut constater que la guérison, c’est-à-dire l’isoacuité, a été obtenue dans 77  % des amblyopies légères, 56  % des amblyopies moyennes et 63  % des amblyopies profondes.
Les carences thérapeutiques évidentes peuvent se placer sous 4 rubriques :
• Le défaut de surveillance ;
• Les simulacres thérapeutiques ;
• La mauvaise correction optique ;
• Le défaut de prophylaxie de la récidive.
Le défaut de surveillance
C’est un danger majeur et fréquemment rencontré. Il faut particulièrement se méfier des pseudo-guérisons de la chirurgie précoce qui donne une microtropie secondaire. Si une surveillance et un traitement conservatoire rigoureux ne sont pas institués, nous avons pu constater qu’il en résulte une amblyopie profonde dans près de 50  % des cas.
Les simulacres thérapeutiques
Ils sont très variés. Dans ce cadre, il faut placer les mini-secteurs, les mauvaises pénalisations, mais il faut surtout instituer l’occlusion intermittente. En effet, il est fréquent de constater que deux à trois heures d’occlusion par jour sont souvent prescrites pour traiter une amblyopie très profonde et rebelle. Il est inutile de dire que cette mesure thérapeutique est constamment inopérante.
Face à une amblyopie moyenne ou profonde, il existe en effet des impératifs absolus :
• Tout d’abord l’occlusion sur peau en général par l’Opticlude est absolument nécessaire. La seule exception est le nystagmus manifeste latent avec une composante latente moyenne ou forte qui est du ressort de la pénalisation optique ;
• La surveillance rigoureuse est indispensable ;
• Enfin, il faut toujours déterminer un rythme d’alternance convenable afin d’éviter l’amblyopie à bascule ou l’amblyopie par déprivation de l’œil fixateur trop longtemps occlu. On sait que ce rythme d’alternance varie considérablement avec l’âge.
Les autres moyens ne doivent être utilisés que lorsque l’acuité visuelle est supérieure ou égale à 5/10. Arrivé à ce stade, on peut en effet prendre le relais par l’occlusion sur verre ou une pénalisation optique. Mais, quel que soit le niveau de l’acuité visuelle, nous commençons toujours le traitement d’une amblyopie fonctionnelle par une occlusion sur peau. Enfin, il faut rappeler que l’occlusion intermittente ne doit être prescrite qu’une fois l’isoacuité obtenue afin d’empêcher la récidive de l’amblyopie.
Mauvaise correction optique
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, c’est une éventualité très fréquente. Dans la série de 1 985, sur 626 cas d’ésotropie, 30  % des sujets présentaient une correction optique inadaptée. Dans la série de 1 990 portant sur 315 cas de tropies nystagmiques, ce fait a été constaté chez 35  % des patients.
Point important : il faut savoir que toute anisométropie est un facteur favorisant majeur d’apparition de l’amblyopie.
Par conséquent, on doit toujours procéder à une réfractométrie soigneuse et donner la correction optique totale. Il faut savoir qu’avec un traitement précoce et une correction optique adaptée, on obtient pratiquement toujours la guérison de l’amblyopie en rapport avec une anisométropie modérée ou moyenne.
Défaut de prophylaxie de la récidive
D’après notre expérience c’est l’erreur de loin la plus fréquente. Il faut savoir que plus la récupération d’une amblyopie est tardive, plus les rechutes sont fréquentes et plus le traitement conservatoire doit être prolongé, ceci parfois pendant plusieurs années.
Quand une isoacuité effective a été obtenue, les moyens de postcure pour la conserver sont simples et efficaces. Selon ses habitudes, on optera pour les filtres de Ryser, les pénalisations optiques ou l’occlusion intermittente, par exemple deux à trois heures le soir après l’école.
Conduite à tenir dans l’amblyopie strabique
Tout le monde est d’accord sur le fait qu’avec un traitement précoce et rigoureux avant 9 ans on aboutit à l’isoacuité dans 92 à 96  % des cas (Quéré, Delplace 1 973, Thèse Habchi 1 982).
La bataille de l’amblyopie fonctionnelle ne doit jamais être perdue et l’isoacuité stricte dans tout strabisme est un objectif impératif.
Comment expliquer cette rigueur ?
Il faut comprendre que l’amblyopie n’est pas un simple déficit d’acuité visuelle. C’est seulement la partie émergée de l’iceberg sensorio-moteur pathologique.
Même une amblyopie légère est une lourde hypothèque sur l’avenir visuel car l’amblyopie s’accompagne de troubles sensorio-moteurs très importants.
Les troubles sensoriels connexes sont maintenant bien connus :
• C’est la diminution de la fréquence spatiale aux contrastes ;
• L’altération de la perception de l’orientation spatiale, en particulier des lignes verticales et surtout des lignes obliques ;
• Le « crowding phenomenon  » : Bangerter l’a décrit il y a plus de 50 ans avec son entraîneur de dissociation ;
• Enfin, l’absence constante de toute binocularité si la différence entre les deux yeux est supérieure à 2/10.
Les troubles optomoteurs associés à l’amblyopie sont aussi considérables :
• L’incoordination de la poursuite a été décrite par tous les auteurs et l’enregistrement électrooculographique révèle un déficit des vergences et une parésie accommodative ;
• Enfin, on constate qu’un œil amblyope a une cohérence et une vitesse de lecture très diminuée.
Les conséquences sont évidentes :
• Une amblyopie profonde fait du sujet un borgne fonctionnel ;
• L’amblyopie moyenne correspond à un handicap considérable.
Enfin, comme nous venons de le dire, les conséquences de l’amblyopie légère ont été abusivement minimisées. Dans ces cas, même si l’on note une microtropie post-thérapeutique on ne voit jamais se développer une union binoculaire. Au cours de l’évolution tardive, l’instabilité angulaire est habituelle, les sujets se plaignent souvent d’asthénopie lors de leur activité professionnelle et il existe deux âges critiques, entre 20 et 30 ans et au moment de la presbytie. Enfin, plusieurs centaines de cas nous ont démontré que les microtropies avec amblyopie résiduelle avaient de grandes difficultés à travailler sur écran vidéo.
Conclusions
Ces faits démontrent qu’en matière d’amblyopie fonctionnelle la France est encore un pays de mission et qu’à cet égard les ophtalmologistes ont beaucoup à faire. Apparemment, nous avions l’impression que ce fait était un triste privilège de notre pays.
En réalité, entre 1 990 et 1 993 nous avons fait une enquête auprès d’un certain nombre d’ophtalmologistes praticiens de Suisse, d’Allemagne et de Belgique. Ils nous ont confirmé que l’amblyopie fonctionnelle n’avait nullement disparu dans ces pays et qu’ils étaient appelés à en constater un bon nombre lors de leur consultation journalière. Pour pallier cette situation, il y a donc un certain nombre d’impératifs absolus qui s’imposent dans le traitement de tout strabisme.
Tout d’abord, il faut en faire une détection aussi précoce que possible ;
Par ailleurs, dès que le strabisme est constaté, il faut procéder à une prophylaxie de l’apparition de cette amblyopie ;
Si une amblyopie est constatée, il est indispensable d’en faire un traitement immédiat et draconien.
Une fois l’amblyopie vaincue on doit absolument faire une prophylaxie de sa récidive.
L’objectif absolu de tout traitement d’un strabisme est de le mettre dans la situation d’isoacuité stricte et permanente.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015