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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Editorial


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Dès 1 950 les études statistiques de Malbran ont montré que 2 à 3  % des enfants sont strabiques et que, faute d’un traitement adapté, 65 à 75  % des ésotropes développent une amblyopie. Simultanément Bangerter a prouvé que la régression de l’amblyopie fonctionnelle est la règle dans la mesure où un traitement précoce est institué.
À l’heure actuelle, selon bon nombre d’auteurs, l’amblyopie, à tous égards, est un problème résolu ; grâce à une détection et un traitement précoces sa guérison est toujours obtenue ; aussi sa constatation en pratique journalière serait devenue très rare. Ces affirmations expliquent pourquoi le choix de l’amblyopie comme thème de notre colloque 1 994 ne s’est fait qu’après mûre réflexion.
Dès 1 985, un travail de notre équipe s’inscrivait en faux contre une telle assertion ; nos constatations ont montré que le message de Bangerter était loin d’être passé auprès de la majorité des ophtalmologistes. Sur une série de 1 552 cas consécutifs d’ésotropie, 47  % présentaient, lors de la première consultation dans notre service, une amblyopie plus ou moins profonde. Compte tenu de notre recrutement, il était évident qu’il ne s’agissait pas d’une particularité folklorique à l’Ouest de la France, mais d’une réalité nationale. Si les conditions épidémiologiques semblent meilleures dans bien des pays développés, les confidences de plusieurs confrères amis y exerçant nous ont convaincus que celles-ci sont souvent équivalentes et même parfois pires. Force est de constater que les amblyopies négligées et récidivantes restent partout d’une grande fréquence et constituent toujours un problème d’une brûlante actualité.
Lors du premier exposé nous verrons que cette situation tient à de multiples causes que nous analyserons en détail : carences parentales, erreurs diagnostiques et erreurs thérapeutiques. Nous avons le devoir de nous souvenir que si, dans un strabisme, la récupération de la binocularité est problématique, en revanche nous n’avons pas le droit de perdre la bataille de l’amblyopie ; notre objectif impératif constant est de rétablir et de maintenir une isoacuité stricte. Toutes nos séries successives prouvent que ce but peut être atteint dans 92 à 96  % des cas avec un traitement rigoureux institué avant l’âge de deux ans.
Le synopsis des sujets qui pouvaient faire l’objet d’exposés à ce colloque nous a finalement montré qu’un grand nombre de faits étaient méconnus, voire ignorés.
Il faut tout d’abord souligner que des livres comme celui de Nicole Jeanrot, et, plus récemment, celui de Renée Pigassou ont singulièrement modifié notre appréhension de la physiopathologie de l’amblyopie ; or ces notions comportent des incidences pratiques essentielles. Il est maintenant prouvé que l’amblyopie n’est pas seulement un déficit monoculaire du pouvoir séparateur, mais que toutes les autres potentialités sensorielles sont altérées, en particulier la fonction binoculaire : la persistance de la moindre amblyopie est un obstacle définitif au rétablissement d’une binocularité normale ou subnormale. Il se produit par ailleurs un bouleversement de toutes les afférences optomotrices. Au bout du compte, il apparaît que l’amblyopie n’est que la partie émergée de « l’iceberg sensori-moteur pathologique  ».
Toutes ces notions fondamentales, souvent affublées de façon péjorative du qualificatif de « théoriques  », ont en réalité une très grande importance pour la compréhension des diverses formes cliniques, le diagnostic et le choix des traitements. Les exemples ne manquent pas.
• Les amblyopies rebelles ultra-précoces sont expliquées par l’importance de la composante motrice et les effets souvent spectaculaires de la toxine botulique deviennent parfaitement logiques.
• L’altération prédominante des afférences optotoniques dans les si fréquentes tropies nystagmiques avec composante latente explique l’action souvent spectaculaire des pénalisations optiques, non seulement sur l’amblyopie relative, mais également sur l’acuité de l’œil dominant.
Les cataractes congénitales représentent une des causes majeures de tropie nystagmique ; au moins 85  % des sujets présentent un strabisme associé et l’opération ultra-précoce de la cataracte n’est pas une condition suffisante à la récupération d’acuité. La pénalisation totale est le moyen de choix logique pour obtenir l’isoacuité et le maximum de réhabilitation fonctionnelle.
• Quelques sujets apparemment évidents, mais d’une importance pratique considérable, seront également abordés à plusieurs reprises par les orateurs.
Le caractère impératif de la prophylaxie de la récidive de l’amblyopie après le traitement curatif, qui, si elle est omise, est la source de nombreuses rechutes.
• Contrairement à une opinion couramment accréditée, la fréquente guérison des amblyopies négligées après l’âge de six ans, mais au prix d’un traitement draconien et prolongé.
• La nécessité de la correction optique totale, en particulier de l’astigmatisme et de l’anisométropie, maintenant singulièrement facilitée par la réfractométrie automatique après une cycloplégie correcte.
Cet opuscule vous propose par conséquent une réactualisation fondamentale et pratique du problème essentiel de la pathologie sensori-motrice qu’est l’amblyopie.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015