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Amblyopies fonctionnelles (1994) - Traitement. Buts & Moyens


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Introduction
Le traitement de l’amblyopie a un seul et unique objectif : la récupération de l’acuité visuelle. C’est un des traitements les plus remarquables que nous ayons à notre disposition (99  % de guérisons chez les enfants de moins de 2 ans). Cependant il a le défaut d’être très rigoureux et peu spectaculaire dans sa réalisation. Il donne une des plus grandes satisfactions professionnelles : redonner la vue à un œil et pour toute une vie.
Les buts
La récupération de l’acuité visuelle
C’est le seul objectif du traitement de l’amblyopie : redonner une acuité visuelle utile à l’œil amblyope tout en préservant l’acuité visuelle du bon œil. Son efficacité est réelle et non contestée. Elle suppose une mesure rigoureuse de l’acuité visuelle de loin (échelle décimale (Monoyer) et échelle logarithmique) et de l’acuité visuelle de près.
La mesure de l’acuité visuelle
L’acuité visuelle de loin
Les travaux de physiologie ont montré que, pour la mesure de l’acuité visuelle, il fallait préférer une échelle à progression logarithmique à une échelle à progression arithmétique. Or, en France, nous utilisons des échelles graduées en notation décimale ou arithmétique (échelles de Monoyer).
Or, comme nous pouvons le voir (tableau n° 1), ce type de notation (Monoyer) est beaucoup trop précis dans les hautes acuités visuelles et trop imprécis dans les basses acuités visuelles. Ainsi, il y a le même écart entre 10/10 et 5/10 qu’entre 1/10 et 2/10. Le tableau n° 2 propose une échelle formée de trois progressions logarithmiques régulières (0,25 ; 0,1 & 0,2) avec la transformation en dixièmes. On y voit toute l’importance d’une mesure précise dans les basses acuités visuelles pour évaluer un début d’efficacité de la thérapeutique.
L’acuité visuelle de près
À la différence des tables utilisées pour la mesure de l’acuité visuelle de loin, les tables pour la mesure de l’acuité visuelle de près (Rossano & Parinaud) suivent une progression logarithmique satisfaisante (tableaux n° 3 & 4). Globalement, on peut considérer que l’écart entre chaque ligne est à peu près identique.
Les tables de concordance
Sur le tableau n° 5, il a été précisé la concordance entre les différentes échelles d’acuité visuelle. Rappelons que, pour qu’une échelle suive une progression physiologique, chaque intervalle entre deux valeurs contiguës mesurées en acuité visuelle logarithmique doit être égal.
L’isoacuité
Si le but à atteindre est l’isoacuité, il faut reconnaître qu’il est rarement atteint. Bien que, grâce à une thérapeutique bien conduite, souvent une acuité visuelle de 10/10 soit souvent obtenue aux deux yeux, il s’agit dans nombre de cas d’une pseudo-isoacuité. En effet, l’examen attentif montre :
• Une préférence de l’œil non amblyope ;
• La mesure de l’œil non amblyope est souvent supérieure à 10/10 et l’œil amblyope souvent limité à 10/10 ;
• En situation binoculaire, la lecture est faite par l’œil non amblyope ;
• L’acuité visuelle de près mesurée est limitée à R2 (5/10) ou P1,5 (7/10) ;
• La distance de lecture est souvent inférieure à 33 cm chez l’enfant, améliorant géométriquement les résultats ;
• Enfin, la vitesse de lecture par l’œil non amblyope est très supérieure à celle par l’œil amblyope.
La vision stéréoscopique
Forme la plus raffinée de l’activité binoculaire, elle est :
• Impossible si l’amblyopie est moyenne ou forte ;
• Incertaine si l’amblyopie est faible ;
• Possible, uniquement, en absence d’amblyopie.
La coopération (union) binoculaire
Forme dégradée de la vision binoculaire normale, elle est :
• Impossible si l’amblyopie est moyenne ou forte ;
• Incertaine si l’amblyopie est faible ;
• Possible, uniquement, en absence d’amblyopie.
C’est, pour certains, un élément de stabilité motrice, mais elle est insuffisante en elle-même pour contrôler une déviation significative.
Les risques
Conséquences de l’efficacité de la thérapeutique, le traitement de l’amblyopie comporte en lui-même un certain nombre de risques.
L’amblyopie à bascule
C’est un risque certain. Il n’y a aucune méthode pour l’éviter. La surveillance de tout amblyope en traitement doit être régulière et rigoureuse.
L’amblyopie à bascule est souvent le signe du succès. Elle est parfois nécessaire pour obtenir la guérison de l’œil amblyope.
Elle réagit bien à une thérapeutique simple que nous verrons.
La diplopie
C’est un risque incertain. Plutôt que la thérapeutique de l’amblyopie, les facteurs de risque de la diplopie sont :
• L’instabilité angulaire autour de la position primaire (divergence de loin, convergence de près) ;
• Une rééducation orthoptique excessive. Ce fait est le plus fréquemment retrouvé dans la série du service ;
• Un traitement chirurgical tardif.
Il n’y a pas de relation simple entre la diplopie et l’amblyopie. Enfin, il a été démontré que l’amblyopie ne protège pas de la diplopie.
L’équilibre oculomoteur
L’angle augmenté
C’est également un risque certain. Sous l’effet du traitement un strabisme non chirurgical devient un strabisme chirurgical. C’est, parfois, le prix à payer de la thérapeutique. Cette augmentation de la déviation est, souvent, le signe qui annonce le succès.
Il est, absolument, indispensable de prévenir les parents du risque angulaire de la thérapeutique avant de l’entreprendre.
L’angle diminué
À côté de l’effet négatif de l’augmentation de l’angle, la thérapeutique peut, également, entraîner des diminutions significatives de l’angle qui sont appréciées par tout le monde.
Le nystagmus latent
C’est une contre-indication relative à l’occlusion. Une composante latente importante doit faire préférer d’autres thérapeutiques. Cependant, l’occlusion pourra être proposée en cas d’échec.
La décompensation
La décompensation d’une hypermétropie latente, conséquence du traitement optique et/ou des cycloplégies, pourrait être, pour certains, considérer comme un inconvénient. Pour notre part, c’est plutôt le signe de la mise à plat de tous les désordres sensori-moteurs et le préalable à une thérapeutique efficace et stable dans le temps.
Les moyens
Un traitement précoce
Parmi tous les moyens à notre disposition, la précocité de la thérapeutique est un élément essentiel.
Le problème du dépistage
Il est couramment admis que la thérapeutique est efficace à 99  % avant un an, 90  % avant 2 ans, 50  % avant 6 ans et 10  % à 8 ans. Un dépistage précoce est, donc, une question centrale dans la thérapeutique de l’amblyopie strabique.
Le dépistage en France
Cinq étapes :
• À la naissance ;
• À 9 mois ;
• À 24 mois ;
• À 3 ans (service de PMI) ;
• À 5 à 6 ans (Santé Scolaire).
Les moyens :
• Pédiatre ;
• Médecin généraliste ;
• PMI et/ou Médecine Scolaire :
¬ Infirmière scolaire ou orthoptiste,
¬ Médecin de PMI ou médecin scolaire.
Les résultats de ce dépistage
Les résultats du dépistage, à Paris en 1 992, montrent :
• Pour les troubles de la vision (amétropies), 23  % à 10 mois, 30  % à 24 mois et 32  % à 4 ans. Ces chiffres montrent des résultats très élevés et qui semblent excessifs ;
• Les strabismes sont évalués à 2  %, ce qui est un chiffre très classique.
La fréquence des désordres sensori-moteurs
Elle est variable suivant les études et estimée en moyenne :
• 1,2 à 5,6  % d’amblyopies ;
• 2,7 à 6  % de strabismes ;
• L’association : 3 à 5  %.
L’évaluation du dépistage
L’évaluation du dépistage est une activité essentielle mais qui est, malheureusement, peu effectuée. On doit signaler la remarquable publication de I de Becker et al. (Ophthalmology, 1 992) sur ce sujet.
Matériel
Il s’agit d’une étude canadienne d’évaluation du dépistage systématique. 11 374 enfants (4,5 ans à 5,5 ans) ont été examinés (1 990), 773 enfants (6,8  %) ont été dépistés.
Méthodes
Une population randomisée de sujets sains et « pathologiques  » a été sélectionnée et a eu un bilan complet par des examinateurs entraînés.
Résultats
157 enfants « sains  » ont été réexaminés :
• 11 n’ont pas été retrouvés normaux (146) soit une sensibilité 93  % (11/157) ;
• 2 avaient un processus « grave  ».
36 enfants « pathologiques  » ont été réexaminés :
• 18 étaient normaux ;
• 18 étaient pathologiques soit une spécificité 50  %.
Conclusion
Cette remarquable étude sur le dépistage de l’amblyopie rejoint les conclusions de J. Artigue qui estimait difficile le dépistage systématique avant 3 ans et de P. Bec, N. Jeanrot & al. qui estimaient que celui-ci devait débuter entre 3 à 4 ans.
La mesure de l’acuité visuelle
Les travaux de J Artigue et JM Mégroz et P Bec, N Jeanrot et al. (tableau 6) sont parfaitement concordants et montrent la difficulté d’avoir une acuité visuelle chiffrable avant l’âge de 3 ans dans le cadre du dépistage de masse.
Le dépistage de l’amblyopie
Le dépistage actuel a probablement atteint ses limites. Certes, sa réalisation par des professionnels de plus en plus compétents peut augmenter son efficacité ; mais une augmentation des fréquences des examens entraînerait une augmentation des faux positifs et jetterait un discrédit sur la méthode.
L’avenir est probablement l’association du dépistage de masse actuel à des actions ciblées sur des populations à haut risque (famille de strabiques, d’hypermétropes, d’amétropes, etc.) et faites par des professionnels plus entraînés. Sur ce dernier point, la mobilisation de la communauté des ophtalmologistes serait déjà d’une grande efficacité.
Les parents
Ils sont les véritables thérapeutes de l’enfant. Ils vont réaliser la thérapeutique et en assurer le contrôle. Il est indispensable de passer avec eux un contrat clair et loyal qui précisera les objectifs et les moyens.
Ce contrat devra :
• Préciser la situation actuelle : « Votre enfant est un borgne fonctionnel  » ;
• Indiquer les chances de succès ;
• Déterminer les moyens du succès : Correction optique totale, Occlusion, Pénalisations ou Secteurs ;
• Fixer les conditions du succès : rigueur et permanence du traitement. « Cinq minutes sans traitement, c’est huit jours en arrière.  » ;
• Avertir des risques :
¬ L’amblyopie à bascule,
¬ L’augmentation de la déviation strabique.
• Indiquer la durée du traitement.
Le soutien psychologique des parents est un élément essentiel au succès de la thérapeutique. L’action conjuguée de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste est un élément essentiel dans ce succès.
L’égalité des stimulations
Cette étape du traitement consiste à corriger la totalité des défauts optiques du système afin de mettre les deux yeux dans des conditions de stimulation égale.
La correction optique totale
Déterminée sous cycloplégie, soit à l’Atropine, soit au Cyclopentolate [Skiacol ®], la correction optique totale est toujours prescrite. C’est une condition nécessaire au succès de la thérapeutique et qui ne souffre pas d’exception.
La réfraction
Les moyens
Il existe un éternel débat entre les tenants de l’atropine et ceux du Cyclopentolate. Mais à mauvaise question, la réponse est toujours mauvaise.
Les faits sont les suivants :
• Absence de cycloplégique absolu ;
• La correction optique est un cycloplégique ;
• La réfraction est une variable ;
• L’important, c’est la répétition des cycloplégies.
La cycloplégie
Deux cycloplégiques sont à notre disposition.
Le Cyclopentolate (Skiacol)
Les conditions d’utilisation sont très rigoureuses :
• t0, t5, t10 : 1 goutte ;
• t45 à t60 : la réfraction.
Il ne faut pas utiliser ce produit si l’enfant présente des antécédents neurologiques et classiquement avant 1 an.
Son efficacité et sa courte durée d’action permettent la répétition des cycloplégies. Il est le cycloplégique de base.
L’Atropine
Le dosage utilisé varie en fonction de l’âge et de la pigmentation :
• < 2 ans :  0,3  % ;
• 2 ans ≤ âge ≤ 5 ans : 0,5  % ;
• ≥ 5 ans : 1  %.
La durée d’instillation est de 7 à 10 jours à la fréquence de 2 à 3 fois par jour. Comme pour le Cyclopentolate, il existe des risques généraux.
L’Atropine reste le cycloplégique de référence. Par sa durée d’action, il sera réservé à des usages particuliers (strabismes accommodatifs, fortes hypermétropies, petits angles résiduels, enfants à l’iris et/ou la peau très pigmentés).
Les autres cycloplégiques
D’autres cycloplégiques peuvent être utilisés (homatropine, tropicamide, etc.) mais, souvent, leurs inconvénients l’emportent sur les avantages en particulier au niveau de l’efficacité ou de la durée d’action.
La réfraction
Actuellement, elle est réalisée le plus souvent au réfractomètre automatique.
Chez le jeune enfant, elle sera réalisée au skiascope électrique avec les verres de la boîte d’essai. Une attention toute particulière sera portée à la distance observateur - sujet. Elle reste un examen difficile chez le tout-petit.
La réfraction subjective n’est jamais utilisée pour déterminer la réfraction sur l’œil amblyope. Toujours réalisée sous cycloplégie, la réfraction subjective est indispensable pour affiner la réfraction sur l’œil non amblyope ou sur l’œil amblyope guéri.
La stimulation fovéolaire directe
Aux deux techniques classiques que sont l’euthyscopie et la pléïoptique, on peut rapprocher le CAM stimulateur. Toutes ces techniques sont d’efficacité incertaine avec de forts risques de provoquer une diplopie. Elles doivent être abandonnées.
Le contrôle des stimulations
Après la mise en stimulation égale des deux yeux par la correction optique totale, la thérapeutique est basée sur le contrôle soit dans le temps soit dans l’espace de la stimulation de chaque œil.
Le contrôle du temps
C’est la méthode de référence. Le moyen en est l’occlusion totale. Son efficacité n’est contestée par personne.
L’occlusion peut être totale et permanente, assurant une maîtrise complète des stimulations oculaires.
Mais c’est aussi une méthode souple qui va de l’occlusion permanente à l’occlusion par demi-journée.
Elle nécessite une surveillance régulière et fréquente.
Elle a peu d’inconvénients en dehors des problèmes de peau, du nystagmus latent et de l’effet esthétique.
Le contrôle de l’espace
Les pénalisations
Diverses pénalisations peuvent être utilisées : de loin, de près, etc. Elles sont le plus souvent basées sur une division de l’espace visuel en loin et près.
Ce sont des méthodes peu efficaces dans l’amblyopie profonde.
Elles supposent le port de la correction optique totale. Elles ont un effet anti-accommodatif et anti-spasme. Elles sont de surveillance facile.
Les secteurs
Basés également sur le contrôle de l’espace, ils ne sont pas efficaces dans l’amblyopie profonde.
Ils supposent le port de la correction optique totale. Ils sont un effet anti-spasme incontestable.
Ils nécessitent une surveillance régulière.
L’égalisation des stimulations
Après la phase de récupération de l’acuité visuelle, il faudra passer à une phase d’égalisation des stimulations. Les techniques les plus adaptées car les plus souples sont la pénalisation légère et les filtres Ryser.
C’est une situation difficile et instable qui nécessite un contrôle régulier et une adaptation permanente.
Conclusion
Les buts et les moyens du traitement de l’amblyopie impliquent des bilans précis qui comprennent une mesure rigoureuse de l’acuité visuelle, une réfraction sous cycloplégique, un bilan objectif complet et le port de la correction optique totale.
Un contrat clair et précis doit être passé avec les véritables thérapeutes que sont les parents, en leur précisant bien les objectifs, les moyens, les étapes et les inconvénients.
Le traitement est basé sur l’égalisation des stimulations (port de la correction optique totale) et le contrôle des stimulations, l’occlusion restant la méthode de référence. La durée du traitement est longue (jusqu’à 8 à 10 ans). On devra être particulièrement vigilant aux risques de récidive si la thérapeutique n’est pas poursuivie assez longtemps ou si la correction optique totale n’est plus prescrite ou portée.
Mais le meilleur moyen reste la prévention de l’amblyopie où les secteurs sont souvent une méthode irremplaçable chez le tout-petit.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015