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Amblyopie, bascule, rebelle, après 6 ans, adulte, motrice, nystagmus


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Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?


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Introduction
Les amblyopies à problèmes regroupent des entités cliniques (l’amblyopie à bascule, les amblyopies rebelles, l’amblyopie avant un an, l’amblyopie de l’enfant âgé (?) > 6 ans (CP), l’amblyopie et la situation motrice, l’amblyopie et le nystagmus, les amblyopies mixtes, organique et fonctionnelle -, l’amblyopie associée à un problème général, l’amblyopie écologique, l’amblyopie par anisométropie) qui ont toutes en commun la nécessité d’une gestion personnalisée de chaque cas. Mais, avec des schémas thérapeutiques simples et rigoureux, basés sur un bilan précis et complet, les résultats sont souvent des plus favorables.
Le bilan médical
La mesure de l’acuité visuelle
Elle doit être la plus précise possible. Nous avons déjà souligné l’importance de la mesure de l’acuité visuelle. Dans les amblyopies à problème, cette mesure devra être particulièrement minutieuse et répétée. Il faudra savoir utiliser tous les moyens à notre disposition : Bébé Vision, etc.
La réfraction
Comme pour l’acuité visuelle, la mesure de la réfraction, toujours sous cycloplégie, sera systématique et répétée. Tout examen qui ne montre pas une évolution favorable devra comprendre une réfraction.
Après le bilan initial, il faut envisager trois à quatre réfractions la première année, et deux réfractions annuelles au minimum tant que l’acuité visuelle n’a pas récupéré.
L’étude de la fixation
L’étude de la fixation est une étape négligée de nos jours.
Les amblyopies à problèmes exigent une étude systématique de la fixation quand la coopération est possible. On précisera si la fixation est :
• Centrée ;
• Non centrée ;
• Excentrée, elle est de mauvais pronostic ;
• Excentrique, elle est de très mauvais pronostic.
L’examen anatomique
Il sera particulièrement soigneux : cornée, cristallin, segment antérieur, transparence des milieux, macula, rétine périphérique et papille.
Un ERG-PEV ne sera jamais demandé systématiquement. Mais devant une acuité visuelle bien traitée qui ne récupère pas ou devant des atteintes organiques pouvant faire craindre un dysfonctionnement infraclinique de la voie visuelle, un bilan électrophysiologique s’impose.
Un bilan sous anesthésie générale comprenant un ERG-PEV doit être demandé au moindre doute chez le jeune enfant ou chez l’enfant impossible à examiner cliniquement. Cet examen peut être l’occasion de réaliser une skiascopie de qualité.
De même, au moindre doute, il faut savoir demander une tomodensitométrie et une Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire.
Les formes cliniques
L’amblyopie à bascule
Pour un certain nombre d’enfants, on peut se poser la question de savoir si l’amblyopie à bascule n’est pas le prix à payer au traitement de l’amblyopie ? En effet, ceux-ci se comportent comme si la baisse d’acuité visuelle de l’œil non amblyope était nécessaire pour que l’acuité visuelle de l’œil amblyope commence à s’améliorer.
De toute façon, l’amblyopie à bascule est un signe de sensibilité à la thérapeutique dont il faudra tenir compte pendant tout le traitement. Ce sont des patients qui nécessitent une surveillance toute particulière.
Après une mesure rigoureuse de l’acuité visuelle et un nouveau contrôle de la réfraction et du fond d’œil, le traitement est basé sur une règle simple : une alternance thérapeutique rigoureuse et égale, la meilleure solution étant une occlusion alternée 1 J/1 J pendant au moins 6 mois, suivie par une pénalisation alternante 1 J/1 J. Le traitement sera prolongé pendant plusieurs années et nécessitera une surveillance rigoureuse, l’amblyopie ayant tendance à récidiver à la moindre stimulation inégale (correction inadaptée, intervention chirurgicale, etc.).
Si la bascule de l’amblyopie est très importante, on peut envisager pendant quelques jours un handicap un peu plus important sur l’ancien œil amblyope. Mais, il ne faut jamais oublier la forte réactivité de ces yeux à la thérapeutique.
Les amblyopies rebelles
On entend par une amblyopie rebelle, l’échec d’une thérapeutique antérieure. Il faut reconnaître que, le plus souvent, les familles ont tendance à imputer cet échec au médecin précédent qui est toujours le responsable de la prescription d’une thérapeutique impossible (les lunettes et/ou l’occlusion) ou qui n’a aucun sens de la psychologie des enfants (psychisme de l’enfant (?) bouleversé). Alors que l’interrogatoire montre que le plus souvent les consignes thérapeutiques n’ont pas été suivies.
Le schéma thérapeutique est très simple. Après un interrogatoire précis (anamnèse, antécédents, traitements suivis, correction portée), un bilan complet (acuité visuelle, réfraction, fond d’œil) est effectué. La fixation doit être étudiée avec précision. Il ne faut pas oublier de faire un bilan complémentaire éventuel (ERG-PEV) si aucune explication objective à cette baisse d’acuité visuelle n’est retrouvée.
La thérapeutique (lunettes, correction optique totale et occlusion) est identique aux formes non traitées. Statistiquement, il n’y a pas de différence pronostique entre les formes traitées et non traitées à paramètres cliniques et paracliniques égaux (acuité visuelle, âge et fixation). Cependant, elle exige un contrat clair et ferme avec les parents.
L’amblyopie et l’âge
L’amblyopie avant un an
Avant un an, la thérapeutique de l’amblyopie est basée sur la correction optique totale et les secteurs. Celle-ci devra être modulée en fonction de la composante nystagmique et des difficultés d’abduction. Malgré ces obstacles, la thérapeutique par secteurs reste une méthode très efficace quand elle est bien conduite. Du fait d’une réactivité thérapeutique importante, elle nécessite une surveillance rigoureuse. On évitera d’utiliser l’occlusion du fait des risques majeurs d’amblyopie à bascule et les pénalisations du fait du peu d’intérêt pour la vision de loin du tout-petit.
En cas d’échec des secteurs, on peut utiliser une occlusion alternée par 1/2 journée qui nécessite une surveillance bihebdomadaire puis hebdomadaire.
Avec ces méthodes et de la persévérance, il est rare qu’une amblyopie résiste à un traitement médical bien conduit. Si tel est le cas, il s’agit presque toujours d’amblyopie motrice avec abduction très difficile et glissement de la fixation dans l’abduction. Il faut alors envisager de lever le spasme d’adduction. Deux méthodes peuvent être proposées :
• L’injection de toxine botulique dans les deux Droits Internes. Elle a notre préférence. Elle est très efficace et peu iatrogène ;
• La chirurgie, qui sera effectuée quand toutes les autres méthodes auront échoué.
Dans tous les cas, les parents auront été prévenus des avantages et des inconvénients de chaque méthode ainsi que de la nécessité de poursuivre la thérapeutique antérieure (correction optique totale et occlusion alternée).
L’amblyopie de l’enfant âgé (?) > 6 ans (CP)
Le pronostic de l’amblyopie de l’enfant âgé est lié à deux facteurs :
• L’âge. Plus l’enfant est âgé, plus le pronostic est mauvais (10  % de guérisons à 8 ans) ;
• La fixation. Moins la fixation est centrée, plus le pronostic est mauvais.
De toute façon, l’occlusion du bon œil reste la méthode de référence. Il faut reconnaître qu’elle est difficile à supporter par l’enfant. De ce fait, elle nécessite une information objective des parents et de l’enfant. Il faut toujours tenir compte des risques d’échec scolaire. Ce n’est qu’avec le consentement éclairé de toutes les parties que le traitement sera entrepris.
Après un bilan complet (acuité visuelle, réfraction sous cycloplégie, fond d’œil, étude de la fixation et correction optique totale), l’enfant et les parents sont préparés sur le plan psychologique par une occlusion inverse (l’efficacité sur le strict plan de la récupération de l’acuité visuelle est nulle) qui débute 15 jours avant des vacances assez longues. Le traitement en lui-même débute le premier jour des vacances scolaires par l’occlusion totale et permanente du bon œil. Ce traitement sera de longue durée et sera contrôlé de façon régulière (nombre de semaines * âge en années). Le milieu scolaire devra être prévenu et faire preuve d’indulgence.
Ce traitement pourra être proposé jusqu’à l’âge de 8 à 9 ans.
En cas d’intolérance à la thérapeutique, une méthode de substitution peut être proposée : la pénalisation de près (correction optique totale, devant l’œil amblyope une addition de + 3 dioptries, pour l’œil non amblyope une cycloplégie par l’Atropine). Cependant, cette méthode est moins efficace que l’occlusion du bon œil.
De toute façon, il faut savoir s’arrêter :
• En cas de thérapeutique peu ou pas efficace. Il faut faire très attention aux gains non consolidables (amélioration de 2 à 3/10 d’acuité visuelle qui ne persiste pas à l’arrêt de l’occlusion) ;
• En cas d’échec scolaire. La décision de poursuivre la thérapeutique est du ressort des parents et de l’enfant.
Enfin, il faut savoir continuer si le traitement est bien supporté ou si les gains sont faibles mais constants et réguliers.
L’amblyopie et situation motrice
Comme pour l’enfant avant un an, les désordres oculomoteurs peuvent perturber la fixation par l’œil amblyope. Trois situations peuvent être décrites :
• Fixation fovéolaire impossible en rectitude ;
• Fixation fovéolaire possible grâce à un torticolis ;
• Fixation fovéolaire impossible malgré un torticolis.
Avant d’envisager un traitement chirurgical, un traitement d’épreuve standard (correction optique totale et occlusion) respectant le torticolis doit être entrepris.
Du fait de la nécessité de respecter le torticolis, les secteurs sont souvent contre-indiqués.
Comme pour les amblyopies avant un an, en cas d’échecs de la thérapeutique médicale, il faut alors envisager de modifier la situation motrice en traitant le torticolis. Deux méthodes peuvent être proposées :
• L’injection de toxine botulique dans les deux Droits Internes. Dans cette situation, son emploi est exceptionnel ;
• La chirurgie, qui aura notre préférence, et qui ramènera la position de repos de l’œil amblyope en rectitude.
L’amblyopie et nystagmus
La présence d’un nystagmus patent isolé ou d’une composante latente discrète ne modifie pas la thérapeutique qui suivra un traitement classique.
Par contre, en présence d’une composante latente moyenne ou forte, il faudra préférer la pénalisation de loin renforcée (pénalisation de + 4 ou de + 5 devant l’œil dominant, associée à de l’Atropine).
Toutefois, en cas d’échec de la pénalisation, une tentative d’occlusion est légitime. Dans ces cas, l’électrooculographie trouve tout son intérêt en précisant l’importance de la composante latente.
Les amblyopies mixtes, organique et fonctionnelle
L’association d’une composante organique et d’une composante fonctionnelle nécessite de faire un bilan détaillé de l’élément organique (segment antérieur et fond d’œil, examen sous anesthésie générale, ERG-PEV. Scanner et/ou IRM) qui peut avoir besoin d’une thérapeutique spécifique médicale et/ou chirurgicale et qui permettra d’établir un pronostic.
Si, après ce bilan, on pense qu’un élément fonctionnel participe de façon significative à l’amblyopie, un traitement classique de l’amblyopie (correction optique totale et Occlusion) est entrepris.
Il faut savoir que ces amblyopies à composante organique sont souvent associées :
• À une composante nystagmique dont il faudra tenir compte dans la thérapeutique ;
• Que la récupération est beaucoup plus lente et qu’il faut savoir persévérer ;
• Enfin, qu’un traitement conservatoire prolongé devra être institué.
L’amblyopie associée à un problème général
Ce sont des amblyopies strabiques associées à une pathologie générale : retard psychomoteur, Infirme Moteur Cérébral et/ou grande prématurité. Ces amblyopies nécessitent une prise en charge toute particulière de la famille et de l’enfant.
La thérapeutique de base est la thérapeutique standard de l’amblyopie, adaptée à cette situation particulière. Il faut l’intégrer à celle de l’équipe qui a pris l’enfant en charge.
Chaque traitement est un cas par cas et est fait sur mesure. Il faut savoir persévérer car si l’amélioration est très lente et très progressive, elle n’en est pas moins indiscutable avec le temps. L’expérience du thérapeute est un élément essentiel.
L’amblyopie écologique
« L’écologie (grec. oikoV, maison, et logoV, science) est la partie de la biologie qui a pour objet l’étude des rapports des êtres vivants avec leur milieu naturel.  »
Comme nous l’avons déjà dit, les parents sont un élément essentiel dans la thérapeutique de l’amblyopie strabique. La coopération des parents est de ce fait indispensable. Or, dans notre monde moderne, la plupart des enfants sont pris en charge dans la journée par des structures non familiales (nourrice ou crèche) pour lesquelles l’occlusion et les lunettes sont une contrainte mal supportée. Par ailleurs, les parents ayant peu de temps à consacrer à leurs jeunes enfants ne souhaitent pas voir leur relation avec l’enfant se pervertir du fait d’une thérapeutique astreignante. Enfin, entre 18 mois et 36 mois, c’est la période où les enfants sont le plus difficile à examiner.
Tous ces éléments rendent la thérapeutique de l’amblyopie strabique parfois très difficile. Il faut savoir être à la fois ferme et bienveillant, ne pas tolérer les thérapeutiques manifestement non faites, savoir patienter pour attendre des jours meilleurs. Dans ces cas, la thérapeutique de l’amblyopie si elle reste une science devient un art.
L’amblyopie par anisométropie
Une dernière forme d’amblyopie mérite une attention particulière ; c’est l’amblyopie par anisométropie sans strabisme.
Tout d’abord, il faut considérer que, lorsqu’il existe une différence de réfraction supérieure à 6 dioptries dans les amétropies sphériques et/ou à 3 dioptries pour les astigmatismes, il faut se contenter de prescrire la correction optique totale aux deux yeux. Il ne faut pas entreprendre de traitement actif. Les gains obtenus ne pourront pas être conservés.
Pour les anisométropies inférieures, la première étape consiste à prescrire la correction optique totale et de faire un bilan régulier tous les 3 mois. Tant que l’acuité visuelle progresse, aucun adjuvant thérapeutique ne doit être prescrit. Si l’acuité visuelle ne progresse pas, la thérapeutique suivra le schéma suivant :
• En dessous de 5/10 de l’œil amblyope, on prescrira une occlusion totale de quelques jours pour obtenir les 5/10 ;
• À partir de 5/10, on peut envisager :
¬ Soit une occlusion intermittente de 3 à 4 heures par jour, mais elle est rarement réalisée,
¬ Soit un filtre Ryser qui handicape de façon significative l’œil dominant (acuité visuelle résiduelle de 3/10),
¬ Soit une pénalisation optique de + 3.
On sera de toute façon très attentif à ne pas déséquilibrer l’équilibre oculomoteur. Le traitement d’entretien sera effectué par un handicap intermittent 1 J/2.
Conclusion
Les amblyopies à problème nécessitent une démarche identique à celle des autres amblyopies. Du fait de leur caractéristique, le bilan (réfraction & bilan objectif et investigations complémentaires) sera rigoureux. Comme toujours, la mesure de l’acuité visuelle sera particulièrement précise. Le traitement suit les règles générales du traitement des amblyopies mais la particularité de chaque cas nécessite adaptation et rigueur. Dans nombre de cas, les résultats montrent une amélioration significative qui justifie la persévérance nécessaire pour traiter ces enfants.

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Date de création de la page : mai 2010

Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015